- דילוג לתוכן הדף
- הגדלת טקסט
- הקטנת טקסט
- פונט קריא
- הדגשת כותרות
- הדגשת קישורים
- ניגודיות גבוהה
- שחור לבן
- איפוס
- סגירה
כללי | מקורות | תפקידים | תכונות | ספיגה והפרשה | גורמים לחוסר | תסמיני חוסר | עודף | RDA | מינונים | אינטראקציות | התוויות נגד | מחקרים
ויטמין B3 הינו ויטמין השייך לקבוצת ויטמיני B. הויטמין מיוצר על ידי חיידקי המעי ומשתתף בתהליכי ייצור אנרגיה בגוף, בחילוף חומרים של שומנים וחלבונים, בויסות רמות הסוכר בדם ובתהליכים ביוכימיים נוספים כגון: ייצור של הורמוני מין והורמוני בלוטת יותרת הכליה. בנוסף, ויטמין B3 חיוני למניעה וטיפול בהיפרליפידמיה (עודף שומנים בדם) וכולסטרול גבוה. חוסר בויטמין B3 הינו נדיר ולרוב קשור בחסרים תזונתיים נוספים (בעיקר מחסור בויטמינים אחרים ממשפחת ויטמיני B ומחסור בחלבונים) הפוגעים בספיגה ובשפעול של ויטמין B3. חסרים אלו עלולים להיווצר ממגוון רחב של גורמים הכוללים שימוש בתרופות, תזונה לקויה, מחלות ועוד. יש לציין כי מחסור בויטמין B3 שכיח בעיקראצל אלכוהוליסטים ובקרב אוכלוסיות אשר תזונתן מתבססת על תירס (למשל בדרום אמריקה) המכיל ויטמין B3 בצורה שאינה זמינה לגוף.
מקורות מן הצומח: דגנים מלאים, בוטנים, שומשום וטחינה, קטניות, גרעינים ואגוזים (לא קלויים ולא מומלחים), פטריות, שמרי בירה.
מקורות מן החי: בשר בקר, איברים פנימיים, דגים וביצים.
**מומלץ לצרוך דגנים מלאים וקטניות המהווים מקור לחומצת האמינו טריפטופאן אשר מהווה מקור (Precursor) לויטמין B3.
מסייע להורדת רמות כולסטרול "רע" (LDL) ולהעלאת רמות כולסטרול "טוב" (HDL).
מסייע להורדת רמות שומנים בדם (טריגליצרידים).
מרחיב כלי דם ולכן מסייע בהפחתת לחץ דם גבוה.
בעל תפקיד חשוב בניצול ויטמיני B אחרים. לכן, מחסור בויטמין זה עלול לגרום למחסור בשאר ויטמיני B.
תומך בתפקוד תאי בטא בלבלב, מגביר הפרשת אינסולין ורגישות לאינסולין.
מסייע בניקוי הגוף מאלכוהול ורעלים אחרים. יכול לשמש כחלק מתהליך גמילה מאלכוהול.
משתתף (יחד עם ויטמיני B1 ו- B2) במסלולי הנשימה התאית. תהליך הנשימה התאית חיוני בשרשרת חילוף החומרים ואספקת החמצן בגוף.
משתתף בתהליכים נוגדי חמצון בגוף, למשל בתאי דם אדומים.
משתתף בתהליך חילוף החומרים של שומנים, פחמימות וחלבונים.
חיוני לייצור הורמוני בלוטת יותרת הכליה (האדרנל), הורמוני מין והורמון אינסולין.
משמש כרכיב חיוני לפעילות נורמלית של מערכת העצבים.
ממריץ קולטנים של המוליך העצבי חומצה אמינו בוטרית המכונה גאבא
(GABA-gamma amino butyric acid) ללא היקשרות לקולטנים ולכן עשוי לסייע לטיפול בעזרת חומצה זו כנגד דיכאון.
משמש רכיב חיוני ביצירת חומצות גרעין (DNA ו-RNA - תרכובות אורגניות המכילות את החומר התורשתי).
מסייע לפעילות הכבד בפירוק שומנים.
מסייע במניעת סרטן באמצעות ויסות פעילות אנזימים המגנים על תאים בריאים מפני הפיכתם לממאירים.
מסיס מים.
נחשב ליציב ביותר מבין הויטמינים מסיסי המים:
עמיד יחסית לחום: בבישול עובר למי הבישול ומאבד עד 25% מתכולתו.
עמיד לבסיס ולחומצה.
עמיד לאור.
עמיד לחמצון.
מאוחסן בגוף בכליות, בכבד, בלב, בשרירים ובתאי הדם האדומים והלבנים.
חומצת האמינו טריפטופאן (בנוכחות ויטמין B6) הופכת בגוף לויטמין B3. 60 מ"ג טריפטופאן הופכים ל- 1 מ"ג ויטמין B3.
פעיל בגוף כשני קו-אנזימים חשובים: ניקוטין אמיד דינוקלאוטיד (NAD) וניקוטין אמיד דינוקלאוטיד פוספט (NADP) הדרושים לפעילותם של יותר מ-200 אנזימים אשר מעורבים בתהליכים שונים של חילוף חומרים בגוף.
אתר הספיגה של ויטמין B3הוא במעיים הדקים. לאחר ספיגתו מובל הויטמין בדם כשהוא קשור לחלבונים נשאים שונים (בעיקר אלבומין) והופך לפעיל בכבד וברקמות נוספות בגוף.
צריכת תפריט מאוזן (כמות מספקת של מזונות המכילים ויטמיני B ומזונות המכילים את חומצת האמינו טריפטופאן ההופכת בגוף לויטמין B3) מספקת לגוף 13-19 מ"ג ויטמין B3 . בנוסף, חיידקי המעיים יודעים לייצרו. ויטמין B3 עמיד בסביבה חומצית ובסביבה בסיסית, דבר המקל מאוד על ספיגתו במערכת העיכול, היות ואינו מתפרק ולא מאבד מערכו בקיבה החומצית או במעיים הבסיסיים.
עיקר ההפרשה של ויטמין B3 נעשית בשתן. חשוב לציין כי ויטמין B3 חודר את השליה ומועבר בחלב אם.
תזונה דלה בויטמין B3 – תזונה דלה בויטמין B3 שכיחה בקרב אוכלוסיות אשר תזונתן מבוססת על תירס כדגן העיקרי (כגון: בדרום אמריקה ובאפריקה), אוכלוסיות אשר תזונתן מבוססת על מזון מהיר מעובד ומתועש (כגון: בארה"ב) ואצל אנשים העורכים דיאטות הרזייה לא מאוזנות. חשוב לציין כי במקסיקו ובמדינות נוספות בהן התזונה מתבססת על תירס, החלו לעבד את התירס במי סיד (בעיקר בתעשיית דגני הבוקר), ההופכים את ויטמין B3 לזמין יותר לגוף. עיבוד זה מפחית את הסיכון לפתח חוסר בויטמין.
עודף לאוצין - צריכה מרובה של מזונות עשירים בחומצת האמינו לאוצין (למשל דוחן- דגן מרכזי בארוחות בקרב האוכלוסייה ההודית) עלולה לגרום לחוסר בויטמין B3. חומצת האמינו לאוצין מפריעה לשפעול של ויטמין B3
עודף סוכרים - צריכה מוגברת של סוכרים ופחמימות מזוקקות גורמת להפרשה מוגברת של ויטמין B3 מהגוף.
חוסר בטריפטופאן - חוסר בחומצת האמינו טריפטופאן גורם לחוסר בויטמין B3 מכיוון שחומצת האמינו טריפטופאן הופכת בגוף לויטמין B3. חוסר בחומצה אמינית זו עלול להיגרם מתזונה לקויה או מהפרעה תורשתית נדירה (תסמונת הרטנופ – Hartnup Syndrom) המתבטאת בפגם בספיגה של חומצת האמינו טריפטופאן במעיים ובכליות.
הפרעות עיכול - מחלות מעיים דלקתיות, צליאק ושלשולים כרוניים פוגעים בעיכול ובספיגה של ויטמין B3.
מחלות שונות – מחלות כגון: סוכרת, שחמת הכבד, עודף פעילות של בלוטת התריס, סרטן ועוד עלולות לגרום לניצול מוגבר של ויטמין B3 בגוף ולהגביר את הסיכון לחוסר בויטמין.
ניתוחים - חולים לאחר ניתוח זקוקים לכמויות מוגברות של ויטמין B3. לרוב, חולים אלה מחוברים לאינפוזיה המכילה את הויטמין, אך במידה וכמויות הויטמין באינפוזיה לא מספיקות, עלול להתפתח חוסר בויטמין B3.
תרופות – שימוש בתרופות כגון: גלולות למניעת הריון, תרופות לטיפול ביתר לחץ דם תרופות להורדת שומנים וכולסטרול בדם ועוד עלול לגרום להפרשה מוגברת, פגיעה בספיגה, או הפרעה לפעילות של ויטמין B3.
אנטיביוטיקה - אנטיביוטיקה גורמת להפרשה מוגברת של ויטמין B3 מהגוף ופוגעת בייצורו של הויטמין על ידי חיידקי המעיים.
מתח נפשי – מתח ולחץ מוגברים ו/ או מתמשכים גורמים לחוסר בכל ויטמיני B.
מחלת פלגרה - מחלה הנגרמת מחוסר כרוני בויטמין B3 ומתאפיינת בתופעות שונות בעור, במערכת העיכול ובמוח:
הפרעות במערכת העצבים - הפרעות הקשורות למערכת העצבים כגון: מתח, דאגנות, רעד, עצבנות, הפרעות נפשיות, כאבי ראש, עייפות, הפרעות שינה, פגיעה בזיכרון לטווח קצר, היפראקטיביות, פרקינסון, חוסר יציבות נפשית עד אובדן שפיות ופרנויה.
הפרעות במערכת העיכול - הפרעות עיכול עקב ספיגה לקויה כגון: דיספפסיה (עיכול לא תקין הגורם להרגשת אי נוחות בבטן), עצירות ו/או שלשולים, דלקות מעיים, כיבים במערכת העיכול, ריח רע מהפה, הקאות, בעיות חניכיים והשמנה.
דלקתיות - דלקות שונות כגון: דלקות חניכיים, דלקות עיניים, דלקות עור, אקנה ודלקות פרקים.
הפרעות לב וכלי דם - הפרעות לב וכלי הדם כגון: לחץ דם גבוה, כולסטרול גבוה, רמות שומן גבוהות בדם,
מחלת ה-Raynaud's (מחלה של העורקים), בעיות בזרימת הדם ובעיות בקרישת הדם.
הפרעות שיווי משקל - הפרעות שיווי משקל כגון: סחרחורות ומחלתMeniere's (הפרעת שיווי משקל הנגרמת ממחלה של האוזן הפנימית).
תסמונת קדם ווסתית (PMS) - הגברת תסמינים המופיעים לפני הופעת הוסת.
הפרעות עוריות – כגון: דלקות ופריחות בעור.
נטילה של תוסף ויטמין B3 בכמויות העולות על 50 מ"ג, עלולה לגרום לתופעות לוואי כגון::
תופעות אלה אינן מסוכנות ולרוב נמשכות כ-15 דקות ומפסיקות. יש לצין כי קיים תוסף ויטמין B3, אשר אינו גורם לתופעות לוואי אלו, הנקרא non flash niacin (NFN). יש ליטול תוסף זה במינון של 250 מ"ג ביום.נטילה של תוסף ויטמין B3 בכמויות של 2 גרם ומעלה או בכמות העולה על 750 מ"ג ביום ליותר משלושה חודשים, עלולה לגרום נזק לכבד, התפתחות סוכרת, דלקת בקיבה, נזק לעיניים ועלייה ברמות חומצת השתן המעלה סיכון לשיגדון (גאוט). אוכלוסיות המצויות בסיכון מוגבר להתבטאויות של רעילות זו כוללות אנשים הסובלים מכיב פפטי (אולקוס), אלכוהוליסטים, חולי סוכרת, חולי שיגדון, חולי לב, חולים במחלת מעי דלקתית, אנשים הנוטים לסבול ממיגרנות ואנשים עם היסטוריה של מחלת כבד.
מינון יומי מומלץ של ויטמין B3 לפי ה- RDA (Recommended daily allowance):
מלידה עד גיל 6 חודשים- 2 מ"ג
סוכרת – טיפול ברמות גבוהות של שומנים בקרב חולי סוכרת - 200-3000 מ"ג ויטמין B3 ביום, תחת פיקוח רפואי בלבד.
אקטיזיה (Akathisia) - לטיפול באקטיזיה (חוסר שקט פנימי הגורם לקושי במנוחה) - 4000 מ"ג חומצת אמינו טריפטופאן ו- 25 מ"ג ויטמין B3 ביום.
סכיזופרניה - לטיפול בסכיזופרניה- עד 3000 מ"ג ויטמין B3 ביום, בשילוב תוסף ויטמין C, תוסף ויטמין B6 ותוסף אבץ, תחת פיקוח רפואי בלבד.
שומנים בדם - לטיפול ברמות שומנים (טריגליצרידים) גבוהות בדם ו/או כולסטרול גבוה- 500-1000 מ"ג ויטמין B3 בצורת NFN (ללא תופעת בעירה) ביום.
מיגרנות - לטיפול במיגרנות (על ידי הרחבת כלי דם)- 100 מ"ג ויטמין B3 ביום.
תגובות הדדיות עם תרופות / צמחי מרפא / תוספי תזונה
תוספי תזונה
צמחי מרפא
צמחי מרפא נוגדי קרישה | צמחי מרפא להפחתת לַחץ דם | צמחי מרפא רעילים לכבד
סטטינים/מעכבי HMG-CoA רדוקטאז
תרופות מקבוצה זו:
Simvastatin (Zocor), Atrovastatin (Lipitor), Fluvastatin (Lescol), Lovastatin (Altocor, Altoprev, Mevacor), Pravastatin (Pravachol), Simvastatin + Niacin extended-release (Niaspan)
ניתן לשלב תוסף ניאצין עם תרופות מקבוצה זו, אך יש לנקוט זהירות בשילוב מחשש לתופעות לוואי. ניאצין עשוי להגביר את יעילות התרופות בהפחתת טריגליצרידים, LDL וכולסטרול כללי, העלאת רמות HDL ובטיפול בטרשת עורקים.
נטילה משולבת עלולה לגרום לתופעות לוואי כגון עלייה באנזימי כבד(1). כמו כן, מקרים נדירים של מיופתיה ותמס שריר נקשרו לנטילה משולבת(2-5). יחד עם זאת, תופעה של תמס שריר עלולה להופיע כתופעת לוואי של טיפול בסטטינים ללא קשר לניאצין(6). מחקר אשר בדק את רשומות ה-FDA בנוגע לתופעות לוואי של נטילה משולבת לא מצא הבדל בין שיעורן בקרב הנוטלים סטטינים או ניאצין לבד לבין אלו הנוטלים אותם במשולב(7). רצוי לעקוב אחר סימנים מחשידים לתופעות אלו (כאבי שרירים או חולשה) ולנטר רמות CPK ואשלגן בדם, במיוחד בחודשי הנטילה הראשונים או לאחר העלאת מינון התוסף או התרופה.
תופעות לוואי של הטיפול המשולב (סטטינים+ניאצין) אשר נצפו במחקרים, בשכיחות נמוכה, כללו
תופעות לוואי במערכת העיכול, עלייה ברמת אנזימי הכבד (AST ו-ALP, כ-20%), ועלייה ברמת הסוכר בדם (כ-1-2%).
תופעות המיוחסות לניאצין כגון הסמקה נצפו בקרב כ-35-80% מהמשתתפים, כמו גם תופעות עוריות (גירוד, פריחה, יובש וכו'). תופעות הלוואי נחלשו עם הימשכות הטיפול ונצפו פחות בשימוש בניצאין בשחרור מושהה.
מספר לא מועט של מחקרים קליניים(8-32) וסקירות(33-34) בדקו את יעילות השילוב בין סטטינים לניאצין בטיפול בעודף שומנים דם ובטרשת עורקים. במרבית המחקרים ניתן ניאצין בטווח מינון של 1000-3000 מ"ג ליום, לרוב במינון של 2000 מ"ג.
המחקרים מדגימים יעילות מוספת של השילוב (לעומת נטילה בודדת של סטטינים) בהורדת רמות כולסטרול כללי, כולסטרול מסוג LDL, טריגליצרידים ובהעלאת רמת כולסטרול מסוג HDL, ובעיכוב טרשת עורקים (ירידה בעובי דופן העורקים). בחלק מהמחקרים נצפתה ירידה בסיכון לאירועים לבביים ובחלקם נצפתה גם הפחתה במינון הסטטינים.
להלן אחד המחקרים בפירוט על מנת להדגים את יעילות השילוב:
מחקר קליני(14) אקראי ומבוקר פלסבו (2011) נערך בקרב 3,414 חולים עם מחלת לב כלילית וטרשת עורקים, על מנת לבדוק את היעילות בשילוב ניאצין עם סטטינים על הפחתת אירועים לבביים והעלאת רמות HDL. כל המשתתפים קיבלוsimvastatin במינון של 40 או 80 מ"ג ליום (ezetimibe במינון של 10 מ"ג ליום ניתן במידת הצורך על מנת לשמור על רמות LDL בטווח של 40-80 מ"ג לדציליטר). 1,718 חולים קיבלו בנוסף ניאצין במינון עולה של 1,500-2,000 מ"ג ו-1,696 חולים קיבלו פלסבו.
בתום 3 שנים של מעקב, בקבוצת הניאצין נצפתה ירידה של 13.6% ברמות LDL, ירידה של 30.8% ברמות הטריגליצרידים ועלייה של 25% ברמות HDL, בהשוואה לקבוצת הפלסבו שהדגימה ירידה של 7.6% ברמות ה-LDL, ירידה של 9.9% ברמות הטריגליצרידים ועלייה של 11.8% ברמות ה-HDL. בנוסף במהלך תקופת המעקב, המינון של הסטטינים ירד בקרב 6.3% מהמשתתפים שנטלו ניאצין לעומת 3.4% מהמשתתפים שקיבלו פלסבו P<0.001. כמו כן, 24.7% משתתפים בפלסבו נטלו 80 מ"ג לעומת 17.5% משתתפים בניאצין P=0.02 והטיפול התרופתי נפסק בקרב 25.4% משתתפים בקבוצת הניאצין בהשוואה ל-20.1% מהמשתתפים בפלסבו P<0.001.
היארעות של שבץ איסכמי כאירוע ראשון, נצפה בקרב 27 משתתפים שנטלו ניצאין (1.6%) בהשוואה ל-15 משתתפים בפלסבו (0.9%) ומוות כתוצאה מאירועים לבביים נצפו בקרב 16.4% בקבוצת הניאצין ובקרב 16.2% מהמשתתפים בפלסבו. תופעות לוואי היו נדירות וכללו עלייה בתפקודי כבד (0.8% משתתפים בניאצין ו-0.5% בפלסבו), מיופתיה (בקרב 0.3% מכלל המשתתפים) ו-rhabdomyolysis (בקרב 4 משתתפים שקיבלו ניאצין ובקרב משתתף אחד בפלסבו).
פיבראטים (Gemfibrozil)
תרופות מקבוצה זו:
Gemfibrozil (Apo- Gemfibrozil, Lopid, Novo- Gemfibrozil), Fenofibrate (Lofibra, Tricor, Triglide), Ciprofibrate (Modalim), Bezafibrate (Bezalip)
ניתן לשלב תוסף ניאצין עם תרופות מקבוצה זו, השילוב עשוי להוביל לשיפור בפרופיל השומנים.
עם זאת, יש לנקוט זהירות בשילוב כיוון שהתרופות fenofibrate, Ciprofibrate ו-bezafibrate (אך לא התרופה Gemfibrozil) עלולות להעלות את רמות ההומוציסטאין בפלזמה בכ-20-40%. כמו כן, מחקרים שנערכו בבני אדם ובבעלי חיים מצאו שגם תוסף ניאצין מעלה רמות הומוציסטאין. לפיכך, באופן תיאורטי נטילה משולבת של ניאצין עם fenofibrate, Ciprofibrate ו-bezafibrate עלולה להגביר את העלייה ברמות ההומוציסטאין(35).
מחקרים קליניים אקראיים ומבוקרים(36-39) ומחקרי עוקבה(40-41) מדגימים את היעילות בשילוב תוסף ניאצין עם פיבראטים בטיפול בהפרעות בפרופיל השומנים בדם. כמו כן, בקרב חולי לב, המחקרים מצביעים על ירידה בסיכון לאירועים לבביים.
שכיחות תופעות לוואי של הטיפול המשולב לא היתה שונה מפלסבו במרבית המחקרים והן כללו בשכיחות נמוכה תופעות במערכת העיכול, גאוט, פריחה, סרפדת, עלייה באנזימי כבד ובחילות.
תופעות המיוחסות לניאצין כגון הסמקה ותחושת בעירה נצפו בקרב כ-35-80%.
להלן אחד המחקרים בפירוט על מנת להדגים את יעילות השילוב:
במחקר קליני(38) נוסף (2005) שנערך בקרב 51 נבדקים עם היפרליפידמיה, בדקו את ההשפעה של Bezafibrate וניאצין כטיפולים בודדים בהשוואה לטיפול משולב, על רמות הטריגליצרידים בסרום. המשתתפים חולקו לשלוש קבוצות. 20 משתתפים נטלו תוסף ניאצין בלבד במינון של 1,125 מ"ג ליום, 20 משתתפים אחרים נטלו Bezafibrate במינון של 400 מ"ג ליום ו-11 משתתפים קיבלו את הטיפול המשולב של ניאצין ו-Bezafibrate. בתום התערבות של 8 שבועות, משתתפים בקבוצת הניאצין הדגימו ירידה ממוצעת של 49.29 מ"ג לדציליטר ברמת הכולסטרול הכללי, ירידה של 138.07 מ"ג לדציליטר ברמות הטריגליצרידים, ירידה של 15.03 מ"ג לדציליטר ברמות LDL ועלייה של 6.61 מ"ג לדציליטר ברמות HDL.
משתתפים בקבוצת Fenofibrate הדגימו ירידה ממוצעת של 26 מ"ג לדציליטר ברמת הכולסטרול הכללי, ירידה של 142.95 מ"ג לדציליטר ברמות הטריגליצרידים, ירידה של 9.44 מ"ג לדציליטר ברמות LDL ועלייה של 2.95 מ"ג לדציליטר ברמות HDL.
משתתפים אשר קיבלו את הטיפול המשולב הדגימו ירידה של 45.09 מ"ג לדציליטר ברמת הכולסטרול הכללי, ירידה של 300.19 מ"ג לדציליטר ברמות הטריגליצרידים, ירידה של 8.64 מ"ג לדציליטר ברמות LDL ועלייה של 16.55 מ"ג לדציליטר ברמות HDL.
מסיכום הממצאים, עולה כי משתתפים שנטלו ניאצין בשילוב עם Fenofibrate הדגימו את הירידה הגדולה ביותר ברמות הטריגליצרידים ואת העלייה הגדולה יותר ברמות ה-HDL בהשוואה לטיפולים הבודדים.
קושרות חומצות מרה
תרופות מקבוצה זו: (Colestipol (Colestid), Cholestyramine (Locholest, Prevalite, Questran
ניתן לשלב תוסף ויטמין B3 עם תרופה מקבוצה זו.
סקירה(42) ושורה של מחקרים קליניים אקראיים ומבוקרים(8,36,43-54) מדגימים את היעילות בשילוב תוסף ניאצין עם תרופות קושרות מרה colestipolו-cholestyramine בטיפול בהיפרליפידמיה, מחלת לב כלילית, טרשת עורקים ולאחר ניתוח מעקפים לעורקי הלב הכליליים.
עם זאת, יש לנקוט זהירות בשילוב ולהפריד את נטילת הויטמין לפחות 4-6 שעות מנטילת התרופות(55-56). זאת כיוון שבמחקר מעבדה נמצא כי כ-98% מהניאצין הזמין נקשר ל-colestipol, כאשר 10 עד 30% נקשרו ל-cholestyramine.
תופעות לוואי של הטיפול המשולב (Colestipol+ניאצין) אשר נצפו במחקרים כללו תופעות לוואי במערכת העיכול (עצירות לרוב מתונה בשכיחות של כ-25%, בחילות, צרבות, הקאות ואי נוחות בשיעור של כ-5-20%), עלייה ברמות חומצה אורית (כ-10%), התפתחות שיגדון (בשכיחות של כ-1-5%), עלייה ברמת אנזימי הכבד (AST ו-ALP, כ-20%), עלייה ברמת הסוכר בדם (כ-1-2%), ובשכיחות נמוכה (כ-2%) גם היפרפיגמנטציה ופריחה עורית.
תופעות המיוחסות לניאצין כגון הסמקה ותחושת בעירה נצפו בקרב כ-50-90% ו-30-50% בהתאמה, ותופעות עוריות (גירוד, פריחה, יובש וכו') בקרב כ-15-60%. תופעות הלוואי נחלשו עם הימשכות הטיפול ונצפו פחות בשימוש בניצאין בשחרור מושהה.
להלן אחד המחקרים בפירוט על מנת להדגים את יעילות השילוב:
במחקר קליני(36) אקראי כפול סמיות ומבוקר פלסבו (2005), שנערך בקרב 143 גימלאים יוצאי צבא חולים במחלת לב כלילית בעלי רמות נמוכות של HDL, נבדקה ההשפעה של טיפול תרופתי משולב על העלאת רמות HDL בהשוואה לפלסבו. כל המשתתפים קיבלו הנחיות לדיאטה ופעילות גופנית וחולקו לשתי קבוצות. 171 חולים קיבלו בנוסף gemfibrozil במינון של 600 מ"ג פעמיים ביום, ניאצין במינון עולה של 250-3,000 מ"ג ליום (מינון ממוצע 2.5 גרם) הניתן החל מהחודש השלישי להתערבות ו- Cholestyramine במינון הדרגתי עולה עד ל-16 מ"ג ליום הניתן החל מהחודש השישי להתערבות. 172 חולים השלימו את ההנחיות לדיאטה ופעילות גופנית וקיבלו בנוסף פלסבו.
בתום 50 שבועות של התערבות, התוצאות בקרב קבוצת הטיפול התרופתי המשולב הראו ירידה של 45.6% ברמות הטריגליצרידים לעומת עליה של 4.2% בקבוצת הפלסבו, ירידה של 21.8% ברמות LDL לעומת עליה של 4.6% בקבוצת הפלסבו, ירידה של 16.7% ברמות הכולסטרול הכללי לעומת עליה של 2.8% בקבוצת הפלסבו ועלייה של 37.9% ברמות HDL לעומת עליה של 2.0% בקבוצת הפלסבו. כל הממצאים היו מובהקים (p<0.001). בסה"כ 71 חולים בקבוצת הטיפול המשולב ו-72 חולים בקבוצת הפלסבו השלימו את תקופת המעקב שנמשכה עד 30 חודשים, במהלכה 9 חולים (12.7%) שקיבלו את הטיפול המשולב ו-19 חולים (26.4%) שקיבלו פלסבו, סבלו מאירועים לבביים (ניתוח מעקפים לעורקי הלב, צנתור כלילי, תעוקת חזה, התקף איסכמי ותמותה). כמו כן, בקבוצת הטיפול המשולב נצפו תופעות לוואי של הסמקה בקרב 65 חולים (91.6%) והפרעות במערכת העיכול בקרב 22 נבדקים בהשוואה ל-18 (25%) ו-10 חולים בקבוצת הפלסבו בהתאמה.
תרופות לטיפול באבני מרה
תרופות מקבוצה זו: (Ursodeoxycholic acid (Ursodiol), chenodeoxycholic acid (Chenodiol
יש להימנע משילוב תוסף ניאצין עם תרופות אלו.
על פי מקור יחיד(56), ursodeoxycholic acid ו-chenodeoxycholic acid המשמשות לטיפול באבני מרה עלולות להפחית את הפעילות של ניאצין בהורדת שומנים בדם עקב נטייתן של התרופות לעודד רוויה של כולסטרול במיצי המרה. טרם נערכו מחקרים קליניים הבודקים את יעילות ובטיחות השילוב של תוסף ניאצין עם תרופות אלו. באם נדרש שילוב זה, רצוי להפריד את הנטילה בכ-4 שעות ולנטר את רמות השומנים בדם על מנת לוודא את המשך יעילות הטיפול ברמות השומנים בדם באמצעות ניאצין.
תרופות לטיפול בגאוּט (שיגדוֹן)
תרופות מקבוצה זו: Sulfinpyrazone (Anturane), Probencid (Benemid, Parbenem, Probalan)
מוטב להימנע משילוב תוסף ניאצין עם תרופות אלו. ניאצין עלול להפחית את ההפרשה של חומצה אורית בשתן ולהגביר את ריכוזה בפלסמה.
במאמר סקירה(57) אודות תופעות לוואי של תרופות להורדת שומנים בדם (1987), נמצא כי נבדקים שנטלו ניאצין הזדקקו ליותר טיפולים תרופתיים לגאוט (11.4%), בהשוואה לנבדקים שקיבלו פלסבו (6.1%).
מנייר עמדה(58) של ASHP -American Society of Health-System Pharmacists בנושא בטיחות השימוש בניאצין בטיפול בדיסליפידמיה, עולה כי ניאצין מפחית את ההפרשה של חומצה אורית בשתן ועלול לגרום לעלייה בריכוז חומצה אורית בפלסמה. נייר עמדה זה ממליץ כי מוטב לחולים עם גאוט או חולים עם היסטוריה של גאוט שאינם נוטלים תרופות להורדת חומצה אורית, כמו גם לחולים עם התקפי גאוט נשנים שנוטלים תרופות לטיפול בגאוט להימנע מנטילת ניאצין. למרות זאת, ניתן לשקול תוסף ניאצין במקרים של חולים עם היסטוריה של גאוט הנוטלים תרופות להורדת חומצה אורית ולא חוו התקף גאוט במהלך השנה האחרונה.
תרופות להורדת סוכר
תרופות מסוג: סולפונילאוראה, ביגואנידים, גליטזונים, גלידינים, תיאוזולידינדיונים ואינסולין.
סולפונילאוראה - Sulfonylurea
Glibenclamide/Glyburide (Gluben), Glipizide (Gluco-Rite), Glimepiride (Amaryl, Glimepiride-Teva), Gliclazide (Diamicron, Glimicron, Nordialex ), Glibornuride (Glutril), Gliquidone (Glurenorm), Glisoxepide (Glucoben, Glysepin, Pro-Diaban), Glyclopyramide (Deamelin-S)
ביגואנידים - Biguanides
Metformin (Glucomin, Glucophage, Metformin Teva, Fortamet, Glumetza, Riomet)
תיאזולידינדיונים (גליטזונים) - Thiazolidinediones
Rosiglitazone (Avandia), Pioglitazone (Actos), Lobeglitazone (Duvie)
גלידינים - (Meglitinides (glinides
Repaglinide (Prandin), Nateglinide (Starlix)
אינסולין - Insulin
Humalog Lispro, Humulin, Lantus, Novomix, Novorapid, Levemir, Apidra, Actrapid Penfill, Insulatard, Ryzodeg, Tregludec
יש לנקוט זהירות בשילוב תוסף ניאצין עם תרופות להורדת סוכר. נטילת ניאצין עלולה להעלות את רמות הסוכר בדם ולפיכך תיאורטית נטילת משולבת של ניאצין עם תרופות להורדת סוכר עלולה לפגוע ביעילות התרופות. יש לציין כי קיים רק מחקר קליני אחד(59) אשר בדק הלכה למעשה את השילוב ובו לא נמצאה השפעה מהותית לשילוב על רמות הסוכר, אך על פי העדויות המפורטות להלן מוטב לנקוט זהירות בשילוב, ולנטר את רמות הסוכר בדם מחשש להיפרגליקמיה.
מחקר קליני(59) אקראי ומבוקר פלסבו (1998) נערך בקרב 18 חולי סוכרת סוג 2 בגילאי 40-60 עם ערכי BMI תקינים, היפרגליקמיה ועמידות לתרופות מסוג סולפונילאוראה. המשתתפים חולקו לשלוש קבוצות. 6 חולים קיבלו אינסולין + ניקוטינאמיד (נגזרת אמיד של ניאצין) במינון של 1500 מ"ג ליום, 6 חולים קיבלו אינסולין + פלסבו ו-6 חולים קיבלו סולפונילאוראה + ניקוטינאמיד במינון של 1500 מ"ג ליום. בתום 6 חודשי התערבות, נצפתה עלייה ברמות חלבון C פפטיד בקרב נבדקים שנטלו ניקוטין אמיד (בקבוצות 1+3) בהשוואה לירידה ברמות החלבון שנצפתה בקרב חולים שקיבלו פלסבו p<0.001. בנוסף, רמות ההמוגלובין המסוכרר (%HbA1c) ורמות גלוקוז בצום השתפרו באופן דומה בשלושת הקבוצות, למעט ירידה גדולה יותר ברמת הגלוקוז היומית הממוצעת בדם שנצפתה בקבוצת הפלסבו בהשוואה לקבוצת ניקוטינאמיד + אינסולין. החוקרים הסיקו, כי טיפול עם ניקוטינאמיד למשך 6 חודשים מוביל לשחרור מוגבר של אינסולין בקרב חולי סוכרת סוג 2 עם BMI<25, עמידות לסולפונילאוראה וללא תסמינים אוטואימוניים.
יחד עם זאת, במספר מחקרים קליניים(60-65) נמצא כי נטילת ניאצין כטיפול בודד, מעלה את רמות הסוכר בדם ועלולה לגרום לתנגודת אינסולין.
כמו כן, במטה אנליזה(66) שכללה 11 מחקרים קליניים אקראים ומבוקרים (2016) וסה"כ של 26,340 משתתפים, נמצא כי בקרב נבדקים לא סוּכרתיים טיפול ממושך בניאצין (4 חודשים – 5 שנים) הגביר ב-34% את הסיכון לפתח סוכרת בהשוואה לפלסבו, סטטינים ותרופות קושרות מרה.
תרופות להפחתת יתר לַחץ דם
סעיף זה מתייחס לכל סוגי התרופות להורדת לחץ דם.
יש לנקוט זהירות בשילוב תוסף ניאצין עם תרופות אלו.
בסקירה(67) של מחקרים קליניים (2009) נמצא כי נטילת ניאצין גורמת להרחבת כלי דם ולהפחתת לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי בקרב חולים עם יתר לחץ דם. לפיכך, קיים חשש תיאורטי כי השילוב עלול לגרום לתת לחץ דם. באם נדרש שילוב זה מומלץ לנטר את ערכי לחץ הדם.
טרם נערכו מחקרים קליניים הבודקים את יעילות ובטיחות השילוב של תוסף ניאצין עם תרופות אלו.
תרופות לדיכוי חיסוני Azathioprine
תרופות נוספות ממשפחת תיופורינים(thiopurine):
Azathioprine (Azamun, Imuran, Thioprine), Mercaptopurine - 6-MP (Purinethol), Thioguanine - 6-TG (Lanvis, Tabolid)
ניתן לשלב תוסף ניאצין עם תרופות אלו. נטילת התרופות עלולה לגרום למחסור בניאצין ולהתפתחות פלגרה. רצוי בעת נטילת התרופות לנטר את רמות הניאצין בדם ולשלב נטילת תוסף במקרים של חסר.
Azathiopurine היא תרופה המשמשת לטיפול במחלות מעי דלקתיות וסוגי סרטן שונים. כתוצאה מחילוף החומרים של Azathioprine מתקבלת נגזרת 6-mercaptopurine אשר מעכבת את הסינתזה של NAD) nicotinamide adenine dinucleotide) מניאצין.
קיימים ארבעה דיווחי מקרה אודות התפתחות פלגרה בעקבות נטילת Azathioprine, בהם טיפול בניאצין הוביל לשיפור משמעותי בתסמינים. על פי מקור יחיד(56), מומלץ לשלב ניאצין במקביל לנטילת תרופות ממשפחת תיופורינים על מנת למנוע מחסור בויטמין.
קיימים שני דיווחי מקרה(68-69) אודות מטופלת עם דלקת שרירים (פולימיוזוטיס), ומטופלת עם Neuromyelitis optica (מחלה דלקתית אוטואימונית שפוגעת במערכת העצבים המרכזית, בעצבי הראייה וחוט השדרה) שטופלו בעזרת Azathioprine ופיתחו אריתמה עורית חריפה ופלגרה בעקבות נטילת התרופה. בשני המקרים, המטופלות הפסיקו את הטיפול התרופתי ונטילת ניאצין במינון של 300 מ"ג ליום הובילה לשיפור משמעותי בנגעי העור.
קיימים שני דיווחי מקרה נוספים(70), אודות שתי מטופלות עם מחלות מעיים דלקתיות (קוליטיס כיבית וקרוהן) בגילאי 17 ו-42 שפיתחו פריחה עורית חריפה ופלגרה בעקבות נטילת Azathioprine. טיפול בניאצין במינון של 500 מ"ג ליום בשילוב עם Azathioprine או טיפול בניקוטינאמיד במינון של 150 מ"ג ליום ללא Azathioprine, הובילו לשיפור מהיר והחלמה מלאה בתוך שבועיים ושלושה שבועות בהתאמה.
אנטיביוטיקה
טטראציקלינים
תרופות מקבוצה זו:
Demeclocycline (Declomycin), Doxycycline (Atridox, Doryx, Doxy, Monodox, Periostat, Vibramycin, Vibra-Tabs), Minocycline (Dynacin, Minocin, Vectrin), Oxytetracycline (terramycin), Tatracycline (Achromycin, Actisite, Apo-Tera, Economycin, Novo-Tera, Sumycin, Tetrachel, Tetracyn)
ניתן לשלב תוסף ניאצין עם תרופות אלו. במספר דיווחי מקרה, נמצא כי שילוב של ניאצינאמיד עם תרופות אנטיביוטיות ממשפחת טטראציקלינים הדגים יעילות בטיפול במחלות עור שונות בייחוד מחלות עור שלפוחיות. בנוסף, נטילה ממושכת של אנטיביוטיקה עלולה להפחית את ייצור ויטמיני B וביניהם ניאצין במעיים(56). עם זאת, נטילה משולבת עלולה להוביל להפרעות בספיגת הויטמין והתרופה כאחד(71). לפיכך, באם נדרש שילוב זה רצוי להפריד את נטילת את הויטמין ב-4 שעות מנטילת האנטיביוטיקה.
קיים דיווח מקרה(72) אודות אישה בגיל 69 חולה בלוקמיה לימפוציטית כרונית וסובלת מ Linear IgA-bullous dermatosis (מחלה אוטואימונית המתבטאת בהופעת שלפוחיות ובועיות על העור). שילוב של אנטיביוטיקה מסוג טטראציקלינים במינון של 2,000 מ"ג ליום עם ניקוטינאמיד במינון של 1,500 מ"ג ליום למשך 3 שבועות הוביל לריפוי מלא בנגעי העור, אך לא נסבל היטב והופסק עקב הפרעות במערכת העיכול. לאחר הפסקת הטיפול המשולב, החלו להתפתח שלפוחיות חדשות ונטילת טטראציקלינים במינון של 1,500 מ"ג ליום בשילוב עם ניקוטינאמיד במינון של 900 מ"ג ליום הובילה גם היא לריפוי מלא בנגעי העור כאשר הטיפול נסבל היטב.
בסקירת דיווחי מקרה(73) אודות 13 חולים עם בולוס פמפיגואיד ו-Linear IgA-bullous dermatosis (מחלות אוטואימוניות המתבטאות בהופעת שלפוחיות ובועיות על העור), שטופלו בטטראציקלינים במינון של 2 גרם ליום בשילוב עם ניקוטינאמיד במינון של 1.5 גרם ליום, עם או בלי טיפול פומי בסטרואידים, נמצא כי 7 מתוך 13 החולים הדגימו החלמה מלאה, 4 חולים הדגימו החלמה חלקית (יותר מ-50% החלמה) ו-2 חולים לא הדגימו תגובה לטיפול. בנוסף, בקרב 6 מתוך 7 חולים השילוב של טטראציקלינים עם ניקוטינאמיד נמצא כטיפול חלופי יעיל לסטרואידים בפמפיגוס פוליקולרי (דרגת חומרה קלה, ביטוי קל בעור החיצוני), פמפיגוס אריתמטוסוס (פריחה עורית דמוית פרפר בשילוב עם שלפוחיות) ו-Linear IgA-bullous dermatosis.
קיים דיווח מקרה נוסף(74), אודות אישה בגיל 32 חולה בדרמטיטיס הרפטיפורמיס (שלפוחיות עוריות מגרדות) אשר טופלה על ידי אנטיביוטיקה ממשפחת הטטראציקלינים במינון של 500 מ"ג וניקוטינאמיד במינון של 500 מ"ג ליום. הטיפול הביא להפסקת הגרד העורי לאחר יומיים של נטילה משולבת ולהחלמה מלאה של נגעי העור לאחר שבועיים. עקב הפרעות קלות במערכת העיכול התרופה מסוג טטראציקלינים הוחלפה באנטיביוטיקה מסוג minocycline במינון של 100 מ"ג פעמיים ביום בשילוב עם 500 מ"ג ניקוטינאמיד. לאחר 6 חודשי נטילה משולבת, העור נשאר ללא נגעים וגרד והטיפול נסבל היטב.
בנוסף, קיימים עוד מספר דיווחי מקרה המדגימים את היעילות בשילוב ניקוטינאמיד עם טטראציקלינים או minocycline, בטיפול בפמפיגוס וולגריס(75-76), טיפול(77) ב-Cicatricial Pemphigoid, טיפול(78-79) ב-Linear IgA-bullous dermatosis, טיפול בדרמטיטיס הרפטיפורמיס(80-81) וב-pemphigoid gestationis (ביטוי מחלה בתקופת הריון)(82).
אמינוגלִיקוזידים
תרופות מקבוצה זו: (Neomycin (Mycifradin, Myciguent, Neo-Fradin, NeoTab, Nivemycin
ניתן לשלב תוסף ניאצין עם Neomycin. השילוב עשוי להפחית רמות גבוהות של ליפופרוטאינים בקרב חולים עם היפרליפופרוטאינמיה סוג 2.
במחקר קליני(83) (1985) שנערך בקרב 14 נבדקים עם היפרליפופרוטאינמיה סוג 2 (יתר חלבון שומני בדם) נמצא כי נטילת Neomycin במינון של 2 גרם ליום בשילוב עם ניאצין במינון של 3 גרם ליום הובילה לירידה של 48% ברמות LDL ולירידה של 45% ברמות ליפופרוטאין Lp(a). לעומת זאת, נטילת Neomycin במינון של 2 גרם ליום בלבד הובילה לירידה של 23% ו-24% ברמות LDL וליפופרוטאין Lp(a) בהתאמה.
במחקר קליני(84) אקראי כפול סמיות ומבוקר פלסבו (1984) נבדקה היעילות של Neomycin בשילוב עם ניאצין על פרופיל ליפופרוטאינים בפלזמה בקרב 25 נבדקים עם היפרליפופרוטאינמיה סוג 2.
תחילה כל הנבדקים קיבלו דיאטה למשך 3 חודשים ובתום התקופה נטלו Neomycin בלבד במינון של 2 גרם ליום שנסבל היטב למשך 3 חודשים נוספים. לאחר 3 חודשי נטילת Neomycin בלבד, הנבדקים חולקו אקראית לקבל Neomycin במינון של 2 גרם ליום בשילוב עם ניאצין במינון של 3 גרם ליום, או Neomycine בשילוב עם פלסבו למשך 3 חודשים נוספים. בתום 3 חודשי נטילה משולבת של אחת מן ההתערבויות, כל משתתף השלים את ההתערבות האחרת.
בקרב 25 נבדקים שנטלו Neomycin בלבד, נצפתה ירידה של 23% ברמות הכולסטרול הכללי וירידה של 29% ברמות LDL. מתוך 25 נבדקים שנטלו Neomycin בשילוב עם ניאצין, 11 נבדקים הפסיקו את הנטילה המשולבת בעקבות תופעות לוואי. בקרב 14 נבדקים שנטלו Neomycin בשילוב עם ניאצין, נצפתה ירידה נוספת של 18% ברמות הכולסטרול הכללי, ירידה נוספת של 25% ברמות LDL ועלייה של 32% ברמות HDL בהשוואה לפלסבו.
בנוסף, בקרב נבדקים שנטלו Neomycin בשילוב עם ניאצין נצפתה ירידה של 36% ברמות הכולסטרול הכללי, ירידה של 45% ברמות LDL, עלייה של 24% ברמות HDL וירידה של 46% ביחס LDL/HDL, בהשוואה לתקופת הדיאטה.
כמו כן, בקרב 80% מכלל המשתתפים במחקר ובקרב 92% מהמשתתפים שהשלימו את הנטילה המשולבת של Neomycin עם ניאצין, ריכוזי הכולסטרול הכללי וה-LDL חזרו לנורמה.
תרופות נוגדות פטריות
תרופות מקבוצה זו: (Griseofulvin (Fulvicin, Grifulvin, Gris-PEG, Grisactin, Gristatin
יש לנקוט זהירות בשילוב תוסף ניאצין עם תרופה זו.
במחקר מעבדה(85) נמצא כי ניאצין-אמיד כמו גם אנאלוגים שלו (nipecotamide, N-dimethylacetamide, isonicotinamide, 1-methylnicotinamide iodide, N-methylnicotinamide) הגבירו את המסיסות של Griseofulvin בסביבה מימית. תיאורטית, נטילת ניאצין עשויה להגביר את ריכוז התרופה ולפיכך נטילה משולבת עשויה ליעל את פעילות התרופה ולהביא להפחתה במינון הטיפולי הנדרש, אך גם להגביר את הסיכון לתופעות לוואי.
נוגדות שחפת
תרופות מקבוצה זו: Isoniazid (INH, Laniazid, Nydrazid), Rifampicin (Rifadin), Pyrazinamide
אין מניעה בשילוב תוסף ניאצין עם תרופות אלו. ממספר דיווחי מקרה וממחקרים שנערכו בקרב בע"ח, עולה כי נטילת Isoniazid עלולה לגרום למחסור בניאצין ולהתפתחות מחלת הפלגרה. נטילת תוסף ניאצין או ניאצינאמיד עשויה להוביל להחלמה מלאה. לעומת זאת, במחקר יחיד שנערך בקרב בעלי חיים נמצא כי התרופה Pyrazinamide דווקא מעלה רמות ניאצין בדם. טרם נערכו מחקרים קליינים הבודקים את יעילות ובטיחות השילוב של תוסף ניאצין עם תרופות אלו.
נטילת Isoniazid המשמשת לטיפול בחולי שחפת גורמת למחסור בויטמין B6 הדרוש להמרת טריפטופאן לניאצין, כתוצאה מכך Isoniazid מעכבת את הסינתזה של ניאצין, מפחיתה את רמתו בדם ועלולה להגביר את הסיכון למחלת הפלגרה(86). כמו כן, ל-Isoniazid דמיון מבני לניאצין שעלול להפריע להמרה של ניאצין לנגזרתו הפעילה(nicotinamide adenine dinucleotide (NAD) (86-87.
קיימים מספר דיווחי מקרה אודות התפתחות מחלת הפלגרה בעקבות נטילת(Isoniazid (86-91. במספר מקרים, החלמה מלאה נצפתה לאחר נטילת תוסף ניאצין או ניאצינאמיד(86-88).
בשני מחקרים שנערכו בקרב בע"ח(92-93) נמצא כי נטילת התרופה Isoniazid עיכבה באופן לא תחרותי את האנזים kynurenine hydrolase המעורב בהמרה של טריפטופן לניאצין והובילה למחסור בניאצין.
במחקר שנערך בקרב בעלי חיים(94), חולדות חולקו לשתי קבוצות וקיבלו דיאטה בשילוב עם 0.25% Pyrazinamide (190 מ"ג לכל 1 ק"ג משקל גוף ליום) או דיאטה בלבד למשך 62 ימים. בתום ההתערבות, נמצא כי Pyrazinamide הגביר את ההמרה של טריפטופאן לניאצין ואת רמות (nicotinamide adenine dinucleotide (NAD בדם.
נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAID's)
תרופות מקבוצה זו: (Acetylsalicylic acid (Aspirin), Ibuprofen (Advil, Nurofen, Adex, Ibufen
ניתן לשלב תוסף ויטמין B3 עם תרופות מקבוצה זו, אולם יש לנקוט זהירות ולנטר את מדדי הקרישה בדם.
נטילה של תרופות נוגדות דלקת מקבוצה זו ובייחוד אספירין לפני או במקביל לנטילת תוסף ניאצין, מפחיתה תופעות לוואי של הסמקה, תחושת בעירה, גרד ועקצוצים בעור הנגרמים בעקבות נטילת ניאצין.
יחד עם זאת, לעתים נדירות, נטילת ניאצין בשחרור מושהה גורמת לרעילות כבדית ולעלייה ברמת אנזים הכבד ALT. רעילות זו לכבד עשויה להתבטא גם במחסור בגורמי קרישה(95).
קיימים שלושה דיווחי מקרה(96) אודות חולים במחלת לב כלילית ויתר שומנים בדם שנטלו אספירין, Diltiazem Hydrochloride וניאצין בשחרור מושהה שפיתחו קואגלופתיה, מחסור בגורמי קרישה ומחסור בחלבון. תופעות לוואי אלו נעלמו מיד לאחר הפסקת נטילת הניאצין.
במחקר קליני(97) אקראי כפול סמיות ומבוקר פלסבו (2017) שנערך בקרב 26 נבדקים בריאים (12 נשים ו-14 גברים) בגיל ממוצע של 24.8 שנים, בחנו את היעילות של אספירין פומי מומס לעומת נטילת אספירין בבליעה על הפחתת תופעת לוואי של הסמקה הנגרמת מנטילת ניאצין. בתחילת המחקר כל הנבדקים קיבלו 1,000 מ"ג ניאצין בבליעה והתבקשו לדרג כל 30 דקות במשך 4 שעות מנטילת הניאצין, את חומרת ההסמקה על סולם בין 0 ל-10 בו ציון גבוה יותר מבטא את חומרת ההסמקה.
24 שעות לאחר נטילת הניאצין, הנבדקים קיבלו שלושה טיפולים שונים בסדר אקראי במרווחים של 24-48 שעות בין הטיפולים. טיפול ראשון כלל 1,000 מ"ג ניאצין בבליעה, 162 מ"ג אספירין פומי מומס ופלסבו בבליעה. טיפול שני כלל 1,000 מ"ג ניאצין בבליעה, 162 מ"ג אספירין בבליעה ופלסבו פומי מומס. טיפול שלישי כלל 1,000 מ"ג ניאצין בבליעה, 81 מ"ג אספירין פומי מומס, 81 מ"ג אספירין בבליעה ופלסבו בבליעה.
לאחת נטילת 1,000 מ"ג אספירין בלבד, בקרב 24 משתתפים נצפו 61 אירועי הסמקה בינוניים עד קשים. הטיפולים שכללו אספירין בבליעה הובילו לירידה של 36.1% במספר אירועי ההסמקה, מ-2.35 ל-1.5 אירועי הסמקה לכל משתתף (p=0.003). טיפולים אשר כללו אספירין פומי מומס ואספירין פומי מומס בשילוב עם אספירין בבליעה הובילו לירידה של 32.9% במספר אירועי
ההסמקה (p=0.003). בתת קבוצה אשר כללה 18 נבדקים שחוו תסמיני הסמקה בינוניים עד קשים על אף נטילת אספירין בבליעה (39 אירועי הסמקה), נצפתה ירידה של 20.5% במספר אירועי ההסמקה (31 אירועי הסמקה) לאחר טיפול באספירין פומי מומס (p=0.005) וירידה של 18% לאחר טיפול באספירין פומי מומס בשילוב עם אספירין בבליעה (32 אירועי הסמקה, p=0.003).
מחקר קליני(98) אקראי כפול סמיות ומבוקר פלסבו נוסף (2007), נערך בקרב 148 גברים בריאים על מנת לבחון את ההשפעה של אספירין בשילוב עם תוסף ניאצין בשחרור מושהה (אשר הוכח כמפחית תופעת לוואי של הסמקה בהשוואה לתוסף ניאצין בשחרור מידי) על הפחתת תופעת לוואי של הסמקה. בנקודת הבסיס כל המשתתפים קיבלו 2,000 מ"ג ניאצין כדי להעריך את הסתברות ההסמקה. לאחר מכן, הנבדקים קיבלו 650 מ"ג אספירין פומי או פלסבו 30 דקות לפני או במקביל לנטילת ניאצין.
בתום ההתערבות, 77% מהנבדקים שקיבלו ניאצין בשילוב עם פלסבו דיווחי על היארעות של הסמקה. בנוסף, 53% ו-61% מהנבדקים שקיבלו אספירין 30 דקות לפני ובמקביל לנטילת ניאצין בהתאמה, דיווחו על היארעות של הסמקה (p<0.001). כמו כן נטילת ניאצין בשילוב עם אספירין הפחיתה ב-30-40% את משך ועוצמת ההסמקה, בהשוואה לנטילת ניאצין ללא אספירין. לא נצפו הבדלים בהיארעות, משך ועוצמת ההסמקה בין נטילת אספירין 30 דקות לפני ניאצין לבין נטילת שניהם במקביל.
במחקר קליני(99) אקראי כפול סמיות ומבוקר פלסבו (1997) שנערך בקרב 42 נבדקים בריאים (22 גברים ו-22 נשים) בגיל ממוצע של 44.2 שנים, בדקו את היעילות של נטילת אספירין על הפחתת תופעות לוואי עוריות של ניאצין. כל הנבדקים קיבלו שלושה טיפולים (עם מרווח של שבוע בין הטיפולים) אשר כללו 500 מ"ג ניאצין בשילוב עם 325 מ"ג אספירין, 500 מ"ג ניאצין בשילוב עם 650 מ"ג אספירין ו-500 מ"ג ניאצין בשילוב עם פלסבו. המשתתפים קיבלו אספירין או פלסבו למשך 4 ימים ורק ביום הרביעי קיבלו את הניאצין (לאחר נטילת האספירין או הפלסבו).
בתום ההתערבות, בקרב כל המשתתפים שנטלו אספירין נצפתה ירידה משמעותית בתסמינים של הסמקה, גרד, עיקצוץ וחום בהשוואה לפלסבו (p<0.05). לא נצפו הבדלים משמעותיים בהפחתת התסמינים בין המינונים השונים של האספירין.
במחקר קליני(100) נוסף (1995), 22 נבדקים קיבלו 500 מ"ג ניאצין בשילוב עם 165 מ"ג אספירין, 325 מ"ג אספירין, 200 מ"ג איבופרופן או פלסבו עם מרווח של יומיים בין הטיפולים. הנבדקים נדרשו לדרג בסולם של 0 עד 10 את חומרת תסמיני ההסמקה, הגרד והעקצוץ לאחר הטיפולים. בתום ההתערבות, כל הטיפולים האקטיביים הפחיתו סטטיסטית את תופעות הלוואי של הסמקה, גרד ועקצוץ מניאצין, כאשר נטילת אספירין במינון של 325 מ"ג הדגימה את היעילות הגדולה ביותר, לאחריה 165 מ"ג אספירין והיעילות הנמוכה ביותר נצפתה בנטילת 200 מ"ג איברופרופן.
במחקר פיילוט קליני(101) אקראי כפול סמיות ומבוקר פלסבו (1992) שנערך בקרב 25 נבדקים בריאים בגיל ממוצע של 29 שנים, נבדקה היעילות של נטילת אספירין על הפחתת תופעות לוואי של תוסף ניאצין כגון: הסמקה, תחושת בעירה, גרד ועקצוצים בעור. הנבדקים חולקו לארבע קבוצות וקיבלו 500 מ"ג ניאצין עם 80 מ"ג אספירין, 325 מ"ג אספירין או פלסבו כאשר הקבוצה הרביעית קיבלה פלסבו בלבד. כל הנבדקים קיבלו את כל ארבעת הטיפולים במרווח של 24 שעות בין טיפול לטיפול.
בתום ההתערבות, 325 מ"ג אספירין נמצא יעיל יותר מ-80 מ"ג אספירין או פלסבו בהפחתת התופעות העוריות שנגרמו בעקבות נטילת תוסף ניאצין (p<0.10). בנוסף לא נצפו הבדלים משמעותיים בין נטילת 80 מ"ג אספירין לפלסבו ובמדד לעצימות התסמינים נמצא כי 325 מ"ג אספירין הפחית את תסמיני ההסמקה והבעירה, אך לא הפחית גרד ועקצוצים בעור.
במחקר(102) קליני (1989) נבדקה ההשפעה של נטילת אספירין על ריכוז הניאצין בפלסמה בקרב 6 גברים בריאים. המשתתפים קיבלו עירוי תמיסת ניאצין במינון עולה של 0.075-0.100 מ"ג לכל ק"ג משקל גוף לדקה, במשך 6 שעות. שעתיים לאחר תחילת עירוי הניאצין, הנבדקים קיבלו בנוסף אספירין במינון של 1 גרם (2 טבליות של 500 מ"ג לטבליה). בבדיקת דם שנערכה לאחר נטילת האספירין, נצפתה עלייה בריכוז חומצה ניקוטינית, ירידה של 45% בפינוי של חומצה ניקוטינית וירידה משמעותית ברמות של חומצה ניקוטינורית (מטבוליט של חומצה ניקוטינית) שהגיעה לריכוז אפסי לאחר 270 דקות. החוקרים הסיקו כי השילוב של אספירין עם ניאצין, עשוי להפחית תופעת לוואי של הסמקה הנגרמת מניאצין ולהגדיל את הזמינות הביולוגית של ניאצין.
תרופות נוגדות קרישה
תרופות מקבוצה זו:
Acetylsalicylic acid (Aspirin), Warfarin (Coumadin), Clopidogrel (Plavix), Dalteparin (Fragmin), Enoxaparin (Lovenox), Heparin, Ticlopidine (Ticlid)
יש לנקוט זהירות בשילוב זה. במידה ונדרש שילוב של ניאצין עם תרופות נוגדות קרישה רצוי לנטר את מדדי הקרישה בדם.
לניאצין השפעה על גורמי קרישה. במחקרים קליניים נמצא כי נטילת ניאצין בקרב חולי מחלת כלי דם היקפיים גורמת לירידה ברמות הפיברינוגן(103) והפרותרומבין(104). ירידה זו רצויה ומסדירה רמות גורמי קרישה גבוהות אשר קיימות בחולים אלו.
לעומת זאת, נטילת ניאצין בשחרור מושהה גורמת לעתים נדירות לרעילות כבדית ולעלייה ברמת אנזים הכבד ALT. רעילות זו לכבד עשויה להתבטא גם במחסור בגורמי קרישה(95).
קיימים שלושה דיווחי מקרה(96) אודות חולים במחלת לב כלילית ויתר שומנים בדם שנטלו אספירין, Diltiazem Hydrochloride וניאצין בשחרור מושהה שפיתחו קואגלופתיה, מחסור בגורמי קרישה ומחסור בחלבון. תופעות לוואי אלו נעלמו מיד לאחר הפסקת נטילת הניאצין.
קיים דיווח מקרה נוסף(105) אודות אישה בגיל 69 שנטלה קומדין (Warfarin) במינון 2.5 מ"ג ליום והדגימה יציבות בתפקודי הקרישה במשך 18 חודשים. עלייה במינון ניאצין בשחרור מושהה מ-500 ל-1,000 מ"ג ליום הובילה לרמות גבוהות של (INR (12.3. שלושה חודשים לפני העלייה במינון הניאצין, המטופלת נטלה ניאצין בשחרור מושהה במינון של 500 מ"ג שלא השפיע על רמות תפקודי הקרישה ורמות ה-INR היו 2.4. יומיים לאחר הפסקת נטילת הניאצין והקומדין רמות ה-INR ירדו ל-4.8 ולאחר חזרה לנטילת קומדין במינון של 2.5 מ"ג ליום רמות ה-INR ירדו ל-2.3.
ללא קשר, נטילת אספירין עשויה להפחית את היארעות תופעות הלוואי של ניאצין הכוללות הסמקה, תחושת בעירה, גרד ועקצוצים בעור. לפרטים נוספים אודות תגובה זו ראו כאן.
תחליפי ניקוטין
יש לנקוט זהירות בשילוב בשילוב תוסף ניאצין עם תחליפי ניקוטין, מחשש להחמרה בתופעות לוואי של הסמקה וסחרור.
קיים דיווח מקרה יחיד(106) אודות אישה בת 60 עם יתר לחץ דם, היפרכולסטרולמיה, בצקת בחלל הלוע (laryngeal edema) והיסטוריה של 40 שנות עישון. בין השנים 1967-1993 המטופלת נטלה מספר תרופות כגון sustained-release nifedipine במינון יומי של 30 מ"ג, ניאצין במינון של 250 מ"ג פעמיים ביום, cholestyramine במינון של 4 גרם פעמיים ביום, ranitidine וברזל. בשנת 1993, לאחר ניתוח laryngectomyon (מיתרי הקול וסחוסי הגרון) בעקבות אבחנה של סרטן באזור הלוע, המטופלת הפסיקה לעשן והחליפה את הסיגריות במדבקות ניקוטין במינון של 21 מ"ג ליום. במהלך ביקורות של אחות ורוקח במסגרת אשפוז לאחר ניתוח, תופעות לוואי של הסמקה וסחרור נצפו שלוש פעמים בעקבות נטילת הניאצין במינון הקבוע אותו נטלה בעבר. תופעות הלוואי נעלמו לאחר הפסקת נטילת הניאצין. הכותבים הסיקו, כי טיפול בתחליפי ניקוטין עלולים להחמיר את תופעות הלוואי של תוסף ניאצין פומי.
נוגדות דִיכאון
כללי | טריציקליות | SSRI | Pargyline
כללי
על פי סקירה בנושא(107), חולים עם צריכה תזונתית לקויה אשר מטופלים בתרופות נוגדות דיכאון, עלולים לפתח מחסור תת קליני בניאצין. מחסור בניאצין עלול להוביל לתסמינים אשר זהים לתסמינים של דיכאון.
מסקירה נוספת(108) הכוללת מספר דיווחי מקרה, שני מחקרי פילוט פתוחים ומחקר קליני אחד, עולה כי נטילת משולבת של ניאצינאמיד בשילוב עם טריפטופאן, מגבירה רמות סרוטונין וזרימת דם במוח ויעילה בטיפול בדיכאון בקרב חולי דיכאון חד קוטבי. כמו כן, גם נטילה בודדת של ניאצין או ניאצינאמיד עשויה להיות בעלת השפעות נוגדות דיכאון.
בנוסף, נטילת ניאצין(109) גורמת לשמירה על רמות תקינות של NAD, ואף מפחיתה את ריקון מאגרי הטריפטופן(110). לפיכך, מומלץ לנטר את רמות הויטמין בדם בעת נטילת תרופות נוגדות דיכאון ולשקול תיסוף במידת הצורך.
כמו כן, קיים דיווח מקרה יחיד(111) אודות גבר המאובחן עם הפרעה דו קוטבית סוג 2 אשר קיבל טיפול במספר תרופות (lithium, moclobemide, diazepam, zolpidem). עקב חוסר שיפור במצבו החל ליטול "Niaspam" (ניאצין בשחרור מושהה) במינון של 1,000 מ"ג פעמיים ביום. נטילת הניאצין שיפרה משמעותית את מצבו בתוך מספר שבועות. לאחר מכן, המטופל הפחית בהדרגה את כל התרופות עד להפסקת נטילתן, ללא שינוי לרעה במצבו. עקב שינויים במוצרים הקיימים בשוק המטופל החליף את התוסף ובעקבות חוסר השפעה העלה את המינון ל-3000 מ"ג ביום, מינון אשר הביא לייצוב מצבו הנפשי. הפסקות זמניות בנטילת הניאצין הובילו להידרדרות במצבו הנפשי אשר חזר לקדמותו עם חידוש הנטילה ונמשך לאורך כ-11 שנים.
תרופות טריציקליות
תרופות מקבוצה זו: (Imipramine (Janimine, Tofranil), Clomipramine (Anafranil
ניתן לשלב תוסף ניאצין עם תרופות מקבוצה זו. במחקר קליני יחיד נמצא כי ניקוטינאמיד בשילוב עם טריפטופן עשוי להגביר את פעילות התרופה imipramine.
במחקר קליני(112) אקראי מבוקר וכפול סמיות (1979) שנערך בקרב 25 נבדקים עם דיכאון חמור, נבדקה היעילות הטיפולית של נטילת ניקוטינאמיד בשילוב עם טריפטופן בהשוואה לתרופה imipramine וההשפעה הסינרגיסטית של השילוב ניקוטינאמיד וטריפטופן עם imipramine, במשך 4 שבועות של התערבות.
הנבדקים חולקו לשלוש קבוצות. 8 נבדקים קיבלו imipramine במינון יומי של 75 מ"ג בשבוע הראשון, 150 מ"ג בשבוע השני ו-225 מ"ג למשך שבועיים נוספים. 8 נבדקים קיבלו טריפטופן במינון יומי של 2 גרם בשילוב עם 500 מ"ג ניקוטינאמיד בשבוע הראשון, 4 גרם טריפטופן בשילוב עם 1 גרם ניקוטינאמיד בשבוע השני ו-6 גרם טריפטופן בשילוב עם 1.5 גרם ניקוטינאמיד למשך שבועיים נוספים. 9 נבדקים נוספים קיבלו את השילוב של שתי ההתערבויות במינונים זהים (ניקוטינאמיד+טריפטופן+imipramine). כמו כן, במהלך ההתערבות, הנבדקים בקבוצת טריפטופן+ניקוטינאמיד קיבלו בנוסף תרופת כפלסבו (כתחליף ל-imipramine), והנבדקים בקבוצת ה-imipramine קיבלו פלסבו כתחליף לטריפטופן ולניאצין. בנוסף, כל הנבדקים (למעט שניים) קיבלו Diazepam לטיפול בחרדה חמורה בהתאם לצורך (במינון יומי ממוצע של 7.7 מ"ג בקבוצת טריפטופן+ניקוטינאמיד, 4.3 מ"ג בקבוצת imipramine ו-4.3 מ"ג בקבוצת ניקוטינאמיד+טריפטופן+imipramine).
ביום ה-28 להתערבות, קבוצת טריפטופן+ניקוטינאמיד הדגימה ציון כללי של 29.9 במדד המילטון לדיכאון וציון של 27.1 במדד Beck לדיכאון בהשוואה ל-40.8 ו-32.4 בהתאמה כערכי הבסיס בתחילת המחקר, קבוצת imipramine הדגימה ציון כללי של 22.6 במדד המילטון וציון של 18.8 במדד Beck בהשוואה ל-38.1 ו-32.6 בהתאמה כערכי הבסיס בתחילת המחקר, וקבוצת ניקוטינאמיד+טריפטופן+imipramine הדגימה ציון כללי של 21.4 במדד המילטון וציון של 22.5 במדד Beck בהשוואה ל-37.9 ו-31.9 בהתאמה כערכי הבסיס בתחילת המחקר.
התגובה לטיפול נמדדה לפי אחוזי שיפור התסמינים במדד המילטון כאשר שיפור גדול מ-50% הדגים יעילות גבוהה של הטיפול, שיפור של 25-49% הדגים יעילות מתונה ושיפור קטן מ-25% אינו יעיל.
בקבוצת טריפטופן+ניקוטינאמיד, שני חולי דיכאון חד קוטבי הדגימו תגובתיות גבוהה, שני חולי דיכאון חד קוטבי הדגימו תגובתיות מתונה ובקרב חולה דיכאון חד קוטבי אחד ו-3 חולי דיכאון דו קוטבי לא נצפתה תגובתיות. בקבוצת imipramine, שני חולי דיכאון חד קוטבי הדגימו תגובתיות גבוהה, שלושה חולי דיכאון חד קוטבי וחולה דיכאון דו קוטבי אחד הדגימו תגובתיות מתונה ובקרב שני חולי דיכאון דו קוטבי לא נצפתה תגובתיות. בקבוצת ניקוטינאמיד+טריפטופן+imipramine, חולה דיכאון חד קוטבי אחד ושני חולי דיכאון דו קוטבי הדגימו תגובתיות גבוהה, שלושה חולי דיכאון חד קוטבי הדגימו תגובתיות מתונה ובקרב חולה דיכאון חד קוטבי אחד ושני חולי דיכאון דו קוטבי לא נצפתה תגובתיות.
בנוסף, ביום 14 להתערבות, השילוב של טריפטופן+ניקוטינאמיד נמצא יעיל יותר מ-imipramine בשיפור כללי של תסמינים סומטיים, דה פרסונליזציה ודה ריאליזציה והדגים יעילות מופחתת מ-imipramine בשיפור תסמינים סומטיים במערכת העיכול (p<0.01 עבור תוצאות אלו). עם זאת, ביום 28 להתערבות, השילוב של טריפטופן+ניקוטינאמיד הדגים יעילות פחותה מ-imipramine בשיפור תסמינים של אינסומניה מאוחרת (p<0.1), תסמינים סומטיים במערכת העיכול (p<0.001) ובירידה במשקל (p<0.001).
כמו כן, ביום 14 להתערבות, השילוב של ניקוטינאמיד+טריפטופן+imipramine הדגים יעילות (p<0.1) פחותה מ-imipramine בשיפור תסמינים של אינסומניה מאוחרת ותובנה כללית, אך ביום 28 להתערבות לא נצפו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות.
במהלך השבועיים הראשונים להתערבות, הנטילה המשולבת של ניקוטינאמיד וטריפטופן הדגימה השפעה נוגדת דיכאון בקרב החולים באופן דומה לנטילת imipramine. אולם מידת היעילות של השילוב (טריפטופן+ניקוטינאמיד) בהשוואה לנטילת imipramine בלבד, פחתה לאחר שבועיים כאשר מינון הטריפטופן הועלה מ-4 ל-6 גרם ליום ומינון הניאצין הועלה מ-1 ל-1.5 גרם ליום. כמו כן, הירידה בתגובה הטיפולית בקבוצת טריפטופן+ניקוטינאמיד בשבועות 3 ו-4 נקשרה באופן מובהק עם עליית רמות הטריפטופן בפלזמה.
החוקרים הסיקו וסיכמו כי רק בטווח מינון של חלון טיפולי מתאים, השילוב של טריפטופן עם ניקוטינאמיד עשוי להיות יעיל בדומה לטיפול בתרופות נוגדות דיכאון טריציקליים ואף להגביר את יעילותן הטיפולית. לפיכך, החלון הטיפולי של טריפטופן כטיפול בודד צריך להיות במינון יומי של פחות מ-6 גרם עבור חולי דיכאון חד קוטבי ומעל 6 גרם עבור חולי דיכאון דו קוטבי. במידה וטריפטופן ניתן בשילוב עם ניקוטינאמיד, החלון הטיפולי של טריפטופן צריך להיות במינון יומי של פחות מ-4 גרם עבור חולי דיכאון חד קוטבי ומעל 4 גרם עבור חולי דיכאון דו קוטבי. כמו כן, במידה וטריפטופן ניתן בשילוב עם תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, יש לחצות את מינון הטריפטופן על מנת להשיג חלון טיפולי. בנוסף, בכדי למזער את התנודות של טריפטופן בפלזמה בהמלך היום, יש ליטול טריפטופן במנות מחולקות (פעמיים ביום) בשילוב עם ניאצין.
תרופות מסוג SSRI
על פי מקור יחיד(56), השילוב בין ניאצין לתרופות נוגדות דיכאון מסוג SSRI עלול להוביל לרמות גבוהות מדי של סרוטנין (בשל הגברת המרת טריפטופן לסרוטנין). אמנם טרם קיימים מחקרים בנושא אך תיאורטית שילוב של ניאצין בפרוטוקול טיפולי יחד עם תרופות מסוג SSRI עשוי לדרוש שימוש במינונים נמוכים יותר של הטיפול התרופתי ולאפשר יעילות טיפולית שווה מלווה בפחות תופעות לוואי. לפיכך, רצוי כי שילוב ניאצין עם תרופות מסוג SSRI ייעשה בפיקוח של הרופא המטפל.
התרופה Pargyline
על פי מקור יחיד(56), השילוב בין ניאצין לתרופה (מעכבת MAO) עלול לגרום לירידה מוגברת בלחץ הדם. לפיכך, מומלץ לנטר ערכי לחץ דם במידה והשילוב נדרש. לא קיימים מחקרים בנושא.
תרופות הרגעה ממשפחת הבנזודיאזפינים
תרופות מקבוצה זו: (Diazepam (Assival, Valium
אין מניעה בשילוב תוסף ויטמין B3 עם תרופה זו.
מתיאור מקרה יחיד ומשני מחקרים שנערכו בקרב בעלי חיים עולה כי נטילת ניקוטינאמיד (נגזרת אמיד של ניאצין) עשויה להגביר את ההשפעה נוגדת החרדה, הפרכוסים והעוויתות של Diazepam.
קיים דיווח מקרה יחיד(111) אודות גבר המאובחן עם הפרעה דו קוטבית סוג 2 המתבטאת באפיזודות של דיכאון והיפומאניה. החולה קיבל במקביל ל-Lithium את התרופות moclobemide, diazepam ו-zolpidem במינונים הקונבנציונליים המקובלים ודיווח על חרדה, דיכאון והתנהגות אגרסיבית. בעקבות כך, החל ליטול "Niaspam" (ניאצין בשחרור מושהה) בהמלצת הפסיכיאטר המטפל אשר לאחר מספר שבועות הועלה למינון של 1,000 מ"ג פעמיים ביום. לאחר 3 שבועות מתחילת נטילת הניאצין, החולה החל להרגיש הטבה במצבו הבריאותי. לאחר 6 שבועות של נטילת ניאצין, דיווח על תחושת יציבות, רגיעה, ללא מחשבות אובדניות, שיפור באיכות השינה, תחושת אופטימיות ואף שיפור במדדי לחץ הדם שחזרו לנורמה.
במחקר נוסף שנערך בקרב בעלי חיים(113), מודל פרכוסים הושרה בעכברים באמצעות corazol, picrotoxin, bicucullin ו-thiosemicarbazide. נטילת התרופה Diazepam במינונים 0.2-1.6 מ"ג לקילוגרם משקל גוף, הדגימה פעילות נוגדת פרכוסים תלוית מינון והפחיתה את היארעות ההתקפים בכל המודלים. נטילת ניקוטינאמיד במינון של 250 מ"ג/ק"ג הגבירה את ההשפעה נוגדת הפרכוסים של Diazepam והשילוב נמצא יעיל יותר בהפחתת התקפי פרכוסים טוניים לעומת קלוניים.
במודל פרכוסים שהושרה בעכברים(114), נבחנה ההשפעה של נטילת ניקוטינאמיד, במינון של 250 מ"ג/ק"ג, בשילוב עם pyridoxal-5-phosphate - נגזרת פעילה של ויטמין B6 במינון של 10 מ"ג/ק"ג, וויטמין E במינון של 100 מ"ג/ק"ג, על היעילות הטיפולית של Diazepam (0.5 מ"ג/ק"ג).
עוויתות טוניות (שלב ראשון של התקף פרכוסי, בו מופעלים בו-זמנית כל השרירים באופן המשכי. בשלב זה הידיים והרגליים פשוטות קדימה בצורה אופיינית, הפה נסגר בחוזקה, והחולה נוקשה בכל איבריו) נצפו בקרב 70%, 30%, 53% ו-0% מהעכברים שנטלו Diazepam בלבד, Diazepam עם ניאצין אמיד, Diazepam עם pyridoxal-5-phosphate ו-Diazepam בשילוב עם שלושת הויטמינים, בהתאמה. עוויתות קלוניות (שלב שני של התקף פרכוסי, מאופיין בהתכווצויות כלליות חוזרות המתבטאות בתנועות רחבות ומתואמות בידיים וברגליים. במהלך ההתקף ייתכנו חבלה על רקע נפילה, נשיכת לשון ובריחת שתן) נצפו בקרב 85%, 60%, 80% ו-55% מהעכברים שנטלו Diazepam בלבד, Diazepam עם ניקוטינאמיד, Diazepam עם pyridoxal-5-phosphate ו- Diazepam עם שלושת הויטמינים, בהתאמה. כמו כן, שיעור התמותה היה 20% בקרב עכברים שנטלו Diazepam בלבד או Diazepam עם pyridoxal-5-phosphate, לעומת 0% בקרב עכברים שנטלו Diazepam עם ניאצין אמיד או Diazepam בשילוב עם שלושת הויטמינים.
מסקנת החוקרים הייתה כי שילוב שלושת הויטמינים ויטמין B3 (ניאצין אמיד), ויטמין B6 וויטמין E עם התרופה Diazepam מגביר את הפעילות נוגדת הפרכוסים והעוויתות של התרופות ולכן גם את היעילות הטיפולית.
נוגדות פרכוסים
תרופות מקבוצה זו:
Carbamazepine (Tegretol, Teril, Carbatrol), Sodium Valproate (Depalept, Valporal, Orfiril), Primidone (Mysoline, Prysoline, Liskantin, Resimatil, Mylepsinu, Sertan)
אין מניעה בשילוב תוסף ויטמין B3 עם תרופות מקבוצה זו.
מחקרים ראשוניים מעלים אפשרות כי נטילה משולבת של ניקוטינאמיד (נגזרת אמיד של ניאצין) עם תרופות אלו עשויה להגביר את הפעילות נוגדת הפרכוסים של התרופות. עם זאת, טרם נערכו מחקרים קליניים בנושא.
במחקר(115) שנערך בקרב שלושה חולים עם אפילפסיה ובקרב בעלי חיים (1982) נבחנה ההשפעה של נטילת ניקוטינאמיד (נגזרת אמיד של ניאצין) על חילוף החומרים של Primidone ו-Carbamazepine. בקרב הנבדקים האנושיים נטילת ניקוטינאמיד הפחיתה את ההמרה של Primidone ל-phenobarbital וגרמה לעליה ברמות התרופה Carbamazepine בקרב שני חולים.
בקרב עכברים נמצא כי נטילת 200 מ"ג ניקוטינאמיד הגדילה את זמן מחצית החיים של Primidone ב-47.6% והפחיתה את ההמרה של Primidone לנגזרות phenobarbital ו-phenylethylmalonamide ב-32.4% ו-14.5% בהתאמה.
מניתוח הממצאים עולה כי נטילת ניקוטינאמיד עיכבה את חילוף החומרים של Primidone בבעלי חיים ואת חילוף החומרים של Primidone ו-Carbamazepine בבני אדם. החוקרים הסיקו כי העיכוב בחילוף החומרים של תרופות אלו, נגרם ככל הנראה מההשפעה המעכבת של ניקוטינאמיד על ציטוכרוֹם P-450.
במודל פרכוסים שהושרה בעכברים(114), נבחנה ההשפעה של נטילת ניקוטינאמיד, במינון של 250 מ"ג/ק"ג, בשילוב עם pyridoxal-5-phosphate (נגזרת פעילה של ויטמין B6) במינון של 10 מ"ג/ק"ג, וויטמין E במינון של 100 מ"ג/ק"ג, על היעילות הטיפולית של התרופות נוגדות הפרכוסים Carbamazepine (50 מ"ג/ק"ג) ו-Sodium Valproate (200 מ"ג/ק"ג).
נמצא כי עוויתות קלוניות נצפו בקרב 100% מהעכברים שקיבלו שקיבלו Carbamazepine בלבד, Carbamazepine עם ניאצינאמיד, ו-Carbamazepine עם pyridoxal-5-phosphate, אך רק בקרב 70% מהעכברים שקיבלו Carbamazepine בשילוב עם שלושת הויטמינים. עוויתות טוניות נצפו בקרב 55%, 27%, 27% ו-25% מהעכברים שקיבלו Carbamazepine בלבד, Carbamazepine עם ניאצינאמיד, Carbamazepine עם pyridoxal-5-phosphate ו-carbamazepine בשילוב עם שלושת הויטמינים, בהתאמה. כמו כן שיעורי התמותה היו 55%, 27%, 33% ו-10% בקרב עכברים שקיבלו carbamazepine בלבד, carbamazepine עם ניאצינאמיד, Carbamazepine עם pyridoxal-5-phosphate ו-Carbamazepine בשילוב עם שלושת הויטמינים, בהתאמה.
בנוסף, עוויתות קלוניות נצפו בקרב 100%, 95%, 100% ו-90% מהעכברים שנטלו Sodium Valproate בלבד, Sodium Valproate עם ניאצין אמיד, Sodium Valproate עם pyridoxal-5-phosphate ו-Sodium Valproate בשילוב עם שלושת הויטמינים, בהתאמה. עוויתות טוניות נצפו בקרב 60%, 35%, 50% ו-20% מהעכברים שנטלו Sodium Valproate בלבד, Sodium Valproate עם ניאצין אמיד, Sodium Valproate עם pyridoxal-5-phosphate ו- Sodium Valproateבשילוב עם שלושת הויטמינים, בהתאמה. כמו כן, שיעור התמותה היה 60%, 30%, 40% ו-15% בקרב עכברים שנטלו Sodium Valproate בלבד, Sodium Valproate עם ניאצין אמיד, Sodium Valproate עם pyridoxal-5-phosphate ו- Sodium Valproateבשילוב עם שלושת הויטמינים, בהתאמה.
מסקנת החוקרים הייתה כי שילוב שלושת הויטמינים ויטמין B3 (ניאצין אמיד), ויטמין B6 וויטמין E עם התרופות Diazepam, Carbamazepine ו-Sodium Valproate מגביר את הפעילות נוגדת הפרכוסים והעוויתות של התרופות ולכן גם את היעילות הטיפולית.
תרופות אנטי פסיכוטיות
בשתי סקירות משנות האלפיים(116-117) ובסקירה מוקדמת(118) משנות ה-70 של המאה ה-20, אשר כוללות דיווחים על מספר מחקרים קליניים ודיווחי מקרה, הודגמה השפעה חיובית של נטילת ניאצין כטיפול בודד על תסמינים פסיכוטיים בקרב תת קבוצות של חולי סכיזופרניה (חולים המאובחנים עם פלגרה, מחסור בניאצין, אלכוהוליסטים, חולים עם Delusional Parasitosis – אשליית טפילים וסכיזופרניה בילדות), בהשוואה לפלסבו.
יחד עם זאת, שילוב ניאצין עם תרופות אנטי פסיכוטיות נבדק רק לגבי תרופות טיפוסיות מסוג פנותיאזינים (דור ראשון) ולא לגבי תרופות א-טיפיות (דור שני ושלישי), כמפורט בהמשך.
נוגדות פסיכוזה טיפוסיות (דור ראשון - תרופות שפעילותן מבוססת על חסימת קליטת המוליך העצבי דופמין) מסוג פנותיאזינים - (Thioridazine (Mellaril
תרופות נוספות מקבוצה זו: Fluphenazine (Prolixin, Prolixin Decanoate, Permitil), Prochlorperazine (Compro, Compazine), Trifluoperazine (Stelazine), Perphenazine (Trilafon), Chlorpromazine (Thorazine, Largactyl, Taroctyl), Mesoridazine (Serentil)
ניתן לשלב תוסף ניאצין עם תרופות אלו. השילוב עשוי לשפר את היעילות הטיפולית של התרופה בקרב חולים גריאטריים ולהפחית תסמינים של נסיגה רגשית, חוסר ארגון רעיוני, חוסר שיתוף פעולה ולהוביל לשיפור בתפיסת העצמי. עם זאת, יש לנקוט זהירות בשילוב מחשש לתופעות לוואי והחמרה בתסמינים כגון דאגה סומטית, תגובות אוטונומיות ועצבנות.
במחקר קליני(119) אקראי ומבוקר (1972) שנערך בקרב 120 חולים גריאטריים בגיל ממוצע של 72.3 שנים (49 מאובחנים עם פרנויה, 46 מאובחנים עם הפרעות תפקודיות מעורבות ו-25 עם תסמונת מוח אורגנית) נבדקה יעילות התרופות Thioridazine, fluoxymesterone וניאצין בנפרד או בשילוב על תסמינים פסיכיאטריים באמצעות מדדים Brief Psychiatric Scale – BPRS ו-Verdun Geriatric Rating Scale – VGRS.
המשתתפים חולקו ל-8 קבוצות, בכל קבוצה 15 משתתפים. ניאצין במינון התחלתי של 300 מ"ג ומינון סופי של 3,000 מ"ג ליום, Thioridazine במינון התחלתי של 75 מ"ג ומינון סופי של 150 מ"ג ליום, fluoxymesterone במינון התחלתי של 5 מ"ג ומינון סופי של 20 מ"ג ליום, פלסבו 3 טבליות ליום, ניאצין + Thioridazine, ניאצין + fluoxymesterone, Thioridazine +fluoxymesterone והשילוב של ניאצין + Thioridazine + fluoxymesterone.
נבדקים שנטלו ניאצין + Thioridazine הדגימו שיפור בנסיגה רגשית (emotional withdrawal) p<0.01, בחוסר ארגון רעיוני (conceptual disorganization) p<0.02, בחוסר שיתוף פעולה (uncooperativeness) p<0.05, ושיפור בתפיסה עצמית p<0.02, בהשוואה למשתתפים שנטלו Thioridazine בלבד.
נבדקים שנטלו ניאצין + fluoxymesterone הדגימו שיפור במחשבות תוכן לא שגרתיות (unusual thought content) p<0.05, ובעוינות p<0.05. עם זאת, שיפור מובהק סטטיסטית (p<0.05) בציון הכולל במדדים BPRS ו-VGRS נצפה בקרב נבדקים שנטלו Thioridazine +fluoxymesterone בלבד.
החמרה מובהקת סטטיסטית בתסמינים של נימוסים, גינונים, יציבה, חוסר ארגון רעיוני, הזיות התנהגותיות וחוסר שיתוף פעולה נצפתה בקבוצת הפלסבו. החמרה מובהקת סטטיסטית בתסמינים של חוסר ארגון רעיוני וחוסר התמצאות נצפתה בקרב נבדקים שנטלו Thioridazine בלבד. החמרה מובהקת סטטיסטית בדאגה סומטית נצפתה בקרב נבדקים שנטלו ניאצין + Thioridazine ובקרב נבדקים שנטלו את השילוב של של ניאצין + Thioridazine + fluoxymesterone נצפתה החמרה מובהקת סטטיטית בתסמינים של נסיגה רגשית, נימוסים, גינונים ויציבה.
השכיחות הגבוהה ביותר של תופעות לוואי (הפרעות בהרכב השתן, עלייה באנזימי כבד, והפרעות מטבוליות או אנדוקריניות) נצפתה בקרב נבדקים (56 דיווחים) שנטלו ניאצין + Thioridazine ובקרב נבדקים שנטלו Thioridazine בלבד (55 דיווחים). שכיחות נמוכה יותר של תופעות לוואי נצפתה בקרב נבדקים (29 דיווחים) שנטלו Thioridazine+fluoxymesterone ונבדקים (31 דיווחים) שנטלו ניאצין + Thioridazine + fluoxymesterone. עם זאת אף אחד מן המשתתפים לא נשר מהמחקר עקב תופעות הלוואי.
מחקר קליני (120) אקראי ומבוקר פלסבו (1973) נערך בקרב 30 חולי סכיזופרניה מאושפזים בבית חולים ונוטלים תרופות אנטי-פסיכוטיות מסוג chlorpromazine, trifluoperazine, perphenazine. הנבדקים חולקו לשלוש קבוצות וקיבלו ניאצין במינון יומי של 3,000 מ"ג (6 טבליות ליום, כל טבליה מכילה 500 מ"ג) למשך 48 שבועות בשילוב עם ויטמין B6 במינון יומי של 75 מ"ג (3 טבליות, כל טבליות מכילה 25 מ"ג) בשבועות 1-4, 16-20 ו-36-40, ניאצין במינון יומי של 3,000 מ"ג בשילוב עם פלסבו למשך 48 שבועות, או ויטמין B6 במינון יומי של 75 מ"ג בשבועות 1-4, 16-20 ו-36-40 בשילוב עם פלסבו הניתן במשך 48 שבועות.
בתום ההתערבות נמצא שיפור במדדים (BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale ו-(NOSIE (Nurses Observation Scale for Inpatient Evaluation בשלושת הקבוצות, אך מובהקות סטטיסטית (p<0.001) נצפתה בקבוצות שקיבלו ויטמין B6 וניאצין (p<0.02) בלבד בהשוואה (p<0.07) לנטילה משולבת של ניאצין ו-B6. מתוך 10 חולים בכל קבוצה, שיפור בתסמינים פסיכיאטריים נצפו בקרב 7 חולים שנטלו ניאצין + פלסבו, בקרב 9 חולים שנטלו ויטמין B6 + פלסבו ו-9 חולים שנטלו את הטיפול המשולב. בנוסף, נצפה שיפור של 8.4% במדד BPRS בקרב חולים שנטלו ניאצין בלבד, 8.1% בקרב חולים שנטלו ויטמין B6 בלבד, ו-5.5% בקרב חולים שנטלו את הטיפול המשולב.
כמו כן, שיפור מובהק סטטיסטית נצפה במדד NOSIE בשלושת הקבוצות p<0.02 ובקבוצת הטיפול המשולב השיפור נמצא משמעותי יותר P<0.01. משך ימי האשפוז בקרב נבדקים שנטלו ניאצין היה נמוך יותר (283 ימים בקבוצת הניאצין, 300 ימים בקבוצת ניאצין + ויטמין B6) לעומת נבדקים שנטלו ויטמין B6 בלבד (319 ימים). עלייה במינון התרופתי של phenothiazine נצפתה בקבוצות שנטלו ניאצין או ויטמין B6 בלבד, לעומת ירידה מינון שתרופתי שנצפתה בקבוצת הטיפול המשולב. 7 מקרים של תופעות לוואי (ירידה במשקל, לויקופניה והפרעות בתפקודי כבד) נצפו בקרב 4 חולים שנטלו ניאצין בלבד, 11 מקרים של תופעות לוואי (ירידה במשקל, עלייה במשקל, לויקופניה, הפרעות בתפקודי כבד וירידה בלחץ הדם) נצפו בקרב 6 חולים שנטלו את הטיפול המשולב ו-8 מקרים של תופעות לוואי (בחילות והקאות, סחרחורות, טכיקרדיה, עלייה במשקל, הסמקה של העור ודרמטיטיס) נצפו בקרב 4 חולים שנטלו ויטמין B6 בלבד.
לעומת זאת, בדו"ח מאוחר על תוצאות המחקר(121) נמצא כי בעוד שילוב של ניאצין או ויטמין B6 יחד עם תרופות אנטי פסיכוטיות שיפר את התגובה הקלינית לטיפול, שילוב של שניהם יחד עם הטיפול התרופתי לא הביא לשיפור המיוחל.
תרופות נוגדות פסיכוזה טיפוסיות נוספות:
אין מניעה לשילוב ניאצין עם תרופות אלו. תיאורטית השילוב עשוי לשפר את יעילות התרופות ולהביא לשיפור בתוצאות הקליניות, אולם לא קיים מידע מספק אודות השילוב.
סעיף זה מתייחס ל:
תרופות כלליות:
Haloperidol (Haldol, Haloper, Pericate, Peridor), Sulpiride (Modal), Penfluridol (Semap), Zuclopenthixol (Clopixol), Fluanxol (Flupenthixol), Pimozide (Orap Forte), Clotiapine (Entumin)
תרופות אנטיפסיכוטיות אטיפיות (דור שני ושלישי – תרופות שפעילותן מבוססת על חסימת קולטנים לסרוטונין ולדופמין)
תרופות מקבוצה זו:
Clozapine (Versacloz, FazaClo, Clozaril), Olanzapine (Zyprexa), Asenapine (Saphris), Risperidone (Risperdal), Quetiapine (Seroquel), Aripiprazole (Aristada, Abilify), Paliperidone (Invega), Lurasidone (Latuda), Brexpiprazole (Rexulti), Pimavanserin (Nuplazid), Cariprazine (Vraylar), Iloperidone (Fanapt), Ziprasidone (Geodon)
אנטיכולינרגיות
תרופות מקבוצה זו: (Benztropine (Cogentin
אין מניעה בשילוב תוסף ניאצין עם תרופה זו.
במחקר פיילוט(122) שנערך בקרב 6 חולים סכיזופרנים עם אקטיזיה (תופעת לוואי של אי שקט וחוסר מנוחה בלתי נסבלים הנגרמת מנטילת תרופות אנטי פסיכוטיות טיפוסיות), ניתנה התרופה Benztropine בשילוב עם 4000 מ"ג ל-טריפטופן ו-25 מ"ג ניאצין ליום. מטרת מתן הניאצין היתה שמירה על טריפטופן מפני חילוף חומרים מוגבר לפני הפיכתו ל-5-HT, כלומר למטרת הגברת המרת טריפטופן ל-5-HT.
התוצאות הוערכו על פי מדד Simpson-Angus אשר כולל מספר שאלות, אחת מהן מתייחסת ישירות לציון אקטיזיה. בתום 8 ימי התערבות נצפתה ירידה של 39% בציון אקטיזיה בהשוואה לציון בנקודת הבסיס. כמו כן נצפתה ירידה של 27% במדד Simpson-Angus הכללי. לא דווח על תופעות לוואי עקב השילוב.
תרופות לטיפול בפרקינסון
תרופות מקבוצה זו:
Carbidopa (Lodosyn), Levadopa (L-dopa, Dopar, Larodopa), Carbidopa+ Levadopa (Atamet, Parcopa, Sinemet, Stalevo), Levadopa+Benserazide (Co-beneldopa, Madopar)
אין מניעה בשילוב תוסף ניאצין עם תרופות אלו. מדיווח מקרה יחיד, עולה כי ניאצין בשילוב עם Carbidopa ו-Levadopa עשוי להוביל לשיפור בתסמינים של נוקשות, ברדיקינזיה (איטיות בתנועה) וחוסר מוטיבציה בקרב חולה פרקינסון, אך גם לגרום לתופעות לוואי של סיוטי לילה ופריחה עורית. בנוסף במחקר קליני ובמחקרי בעלי חיים נמצא כי Carbidopa ו-Levadopa עלולות לגרום למחסור בניאצין, לפיכך מומלץ לנטר את רמות הויטמין בדם בעת נטילת תרופות אלו ולשקול תיסוף ניאצין במידת הצורך.
קיים דיווח מקרה יחיד(123) אודות חולה פרקינסון עם שיטיון, דיכאון, מחלת לב כלילית ויתר שומנים בדם שנוטל Levodopa/Carbidopa במינון של 37.5/150 מ"ג בהתאמה שלוש פעמים ביום, selegiline במינון של 5 מ"ג פעמיים ביום, ויטמין E 400 יחב"ל ביום, אספירין במינון יומי של 81 מ"ג ביום, buproprion במינון יומי של 150 מ"ג ביום וניאצין במינון של 500 מ"ג ביום. סיוטי לילה נגרמו עקב נטילת Levodopa/Carbidopa במינונים גבוהים. בבדיקת ביקורת שיגרתית, מינון הניאצין הועלה ל-1,000 מ"ג ביום במטרה להפחית את רמות הטריגליצרידים בדם. כעבור שלושה חודשי מעקב, משפחתו דיווחה על שיפור בפעילויות שגרתיות כגון קימה מכיסא באופן עצמאי ונרשמה ירידה משמעותית בנוקשות. המינון היומי של ניאצין עלה ל-2,000 מ"ג ובעקבותיו התפתחו סיוטי לילה בדומה לנטילת Levodopa/Carbidopa במינונים גבוהים. המינון הופחת ל-500 מ"ג ניאצין ביום אך התפתחה פריחה עורית בגו ובגפיים. לאחר הפסקת נטילת הניאצין נעלמו כל תופעות הלוואי, אך נצפתה חזרה בתסמינים של נוקשות, ברדיקינזיה (איטיות בתנועה) וחוסר מוטיבציה.
במחקר קליני(124) שנערך בקרב חולי פרקינסון (1979), נמצא כי נטילת Carbidopa ו- Levadopa הובילה לירידה של 40% בריכוז N1-methyl-nicotinamide (מטבוליט של ניקוטינאמיד) בשתן בהשוואה לביקורת. בנוסף, נבדקים שנטלו Carbidopa בלבד הדגימו הפרשה מוגברת של kynurenine בשתן.
בשני מחקרים שנערכו בקרב בע"ח(92-93) נמצא כי Carbidopa, Benserazide ו-Isoniazid עיכבו באופן לא תחרותי את האנזים kynurenine hydrolase המעורב בהמרה של טריפטופן לניאצין והובילו למחסור בניאצין.
פלואורסיל - (Fluorouracil (5-FU
אין מניעה בשילוב תוסף ניאצין עם תרופה זו. קיימים שני דיווחי מקרה(125-126) אודות התפתחות פלגרה בעקבות נטילה ממושכת של פלואורסיל. לפיכך, מומלץ לנטר את רמות הויטמין בדם בעת נטילת תרופות אלו ולשקול תיסוף ניאצין במידת הצורך.
גלולות למניעת הריון
ניתן לשלב ניאצין עם תרופות אלו.
למרות שהשילוב טרם נבדק קלינית, גלולות למניעת הריון עלולות ליצור מחסור במספר ויטמינים, ביניהם ויטמין B6, שמחסור בו עלול לפגוע בייצור ניאצין מטריפטופן(127).
תיאורטית, מינון נמוך של ניאצין (10-25 מ"ג), המצוי ברוב הפורמולות המכילות קומפלקס ויטמיני B עשוי להספיק בכדי למלא את החסר.
רצוי בעת נטילה ממושכת של גלולות נגד הריון לנטר רמות ויטמיני B בדם ובמידת הצורך לשפר את התזונה ו/או ליטול תוסף בהתאם.
תוספי תזונה
וִיטמין Bִ6 | כְרום | אָבץ | SAMe | בטאין | נוגדי חמצון (שילוב של וִיטמין C, וִיטמין E, בטא קרוֹטן וסלניוּם) | פִיטוֹסטרוֹלים
וִיטמין Bִ6
ניתן לשלב תוסף ניאצין עם ויטמין B6, אך יש לנקוט זהירות בשילוב בקרב חולי סכיזופרניה המקבלים טיפול תרופתי אנטי-פסיכוטי.
במחקר יחיד שנערך בבעלי חיים(128) נמצא כי רמות גבוהות של ניאצין (4000 מ"ג/ק"ג) עלולות לשבש את חילוף החומרים של מתיונין ולגרום לרמות גבוהות של הומוציסטאין בשתן ובפלזמה ולרמות נמוכות של ציסטאין וויטמין B6. עוד נמצא כי שילוב של ויטמין B6 במינון 10 מ"ג עם ניאצין עשוי לנטרל השפעה שלילית זו ללא פגיעה בפעילות מורידת השומנים של ניאצין.
לעומת זאת, השילוב בין ויטמין B6 לבין ניאצין, יחד עם תרופות אנטי-פסיכוטיות מעלה ממצאים סותרים:
מחקר קליני(120) אקראי ומבוקר פלסבו (1973) נערך בקרב 30 חולי סכיזופרניה מאושפזים בבית חולים ונוטלים תרופות אנטי-פסיכוטיות מסוג chlorpromazine, trifluoperazine, perphenazine. הנבדקים חולקו לשלוש קבוצות וקיבלו ניאצין במינון יומי של 3,000 מ"ג (6 טבליות ליום, כל טבליה מכילה 500 מ"ג) למשך 48 שבועות בשילוב עם ויטמין B6 במינון יומי של 75 מ"ג (3 טבליות, כל טבליות מכילה 25 מ"ג) בשבועות 1-4, 16-20 ו-36-40, ניאצין במינון יומי של 3,000 מ"ג בשילוב עם פלסבו למשך 48 שבועות, או ויטמין B6 במינון יומי של 75 מ"ג בשבועות 1-4, 16-20 ו-36-40 בשילוב עם פלסבו הניתן במשך 48 שבועות.
בתום ההתערבות נמצא שיפור במדדים BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) ו- NOSIE (Nurses Observation Scale for Inpatient Evaluation) בשלושת הקבוצות, אך מובהקות סטטיסטית נצפתה בקבוצות שקיבלו ויטמין (B6 (p<0.001 וניאצין בלבד (p<0.02) בהשוואה לנטילה משולבת של ניאצין ו-B6 (P<0.07). מתוך 10 חולים בכל קבוצה, שיפור בתסמינים פסיכיאטריים נצפו בקרב 7 חולים שנטלו ניאצין + פלסבו, בקרב 9 חולים שנטלו ויטמין B6 + פלסבו ו-9 חולים שנטלו את הטיפול המשולב. בנוסף, נצפה שיפור של 8.4% במדד BPRS בקרב חולים שנטלו ניאצין בלבד, 8.1% בקרב חולים שנטלו ויטמין B6 בלבד, ו-5.5% בקרב חולים שנטלו את הטיפול המשולב.
כמו כן, שיפור מובהק סטטיסטית נצפה במדד NOSIE בשלושת הקבוצות P<0.02 ובקבוצת הטיפול המשולב השיפור נמצא משמעותי יותר P<0.01. משך ימי האשפוז בקרב נבדקים שנטלו ניאצין היה נמוך יותר (283 ימים בקבוצת הניאצין, 300 ימים בקבוצת ניאצין + ויטמין B6) לעומת נבדקים שנטלו ויטמין B6 בלבד (319 ימים). עלייה במינון התרופתי של phenothiazine נצפתה בקבוצות שנטלו ניאצין או ויטמין B6 בלבד, לעומת ירידה מינון שתרופתי שנצפתה בקבוצת הטיפול המשולב. 7 מקרים של תופעות לוואי (ירידה במשקל, לויקופניה והפרעות בתפקודי כבד) נצפו בקרב 4 חולים שנטלו ניאצין בלבד, 11 מקרים של תופעות לוואי (ירידה במשקל, עלייה במשקל, לויקופניה, הפרעות בתפקודי כבד וירידה בלחץ הדם) נצפו בקרב 6 חולים שנטלו את הטיפול המשולב ו-8 מקרים של תופעות לוואי (בחילות והקאות, סחרחורות, טכיקרדיה, עלייה במשקל, הסמקה של העור ודרמטיטיס) נצפו בקרב 4 חולים שנטלו ויטמין B6 בלבד.
לעומת זאת, בדו"ח מאוחר על תוצאות המחקר (121) נמצא כי בעוד שילוב של ניאצין או ויטמין B6 יחד עם תרופות אנטי פסיכוטיות שיפר את התגובה הקלינית לטיפול, שילוב של שניהם יחד עם הטיפול התרופתי לא הביא לשיפור המיוחל.
כְרום
ניתן לשלב תוסף ניאצין עם כרום. במחקרים קליניים נמצא כי השילוב עשוי להפחית רמות גלוקוז בצום ולהוביל לירידה במשקל הגוף הכללי ולירידה במסת השומן. בנוסף, בשני מחקרים שנערכו בבעלי חיים נמצא כי השילוב עשוי להפחית רמות כולסטרול כללי, לשפר את פרופיל השומנים ולהגן על רקמת הלב מנזקי חמצון.
במחקר קליני(129) מבוקר ואקראי (1987) 16 קשישים בריאים חולקו לשלוש קבוצות וקיבלו 200 מק"ג כרום, 100 מ"ג ניאצין או שילוב של כרום עם ניאצין למשך 28 ימים. בתום ההתערבות ערכי הגלוקוז בצום והרגישות לגלוקוז לא הושפעו מנטילת ניאצין או כרום בלבד. עם זאת, שילוב ניאצין יחד עם כרום הביא לירידה של 7% ברמת הגלוקוז בצום וירידה של 15% בריכוז הגלוקוז ביחס לזמן (area integrated total (AIT.
במחקר קליני(130) אקראי ומבוקר פלסבו (1996) שנערך בקרב 14 נבדקים בריאים ו-5 חולי סוכרת סוג 2 (סוכרת שאינה תלויה באינסולין -NIDDM) נבדקה ההשפעה של תוסף המכיל 200 מק"ג כרום הקשור ל-1.8 מ"ג ניאצין על הרגישות לגלוקוז ופרופיל השומנים בפלסמה.
כל המשתתפים חולקו לשתי קבוצות. 10 משתתפים קיבלו טבליה יומית של תוסף כרום-ניאצין למשך 8 שבועות ולאחר מכן קיבלו פלסבו המכיל 1.8 מ"ג ניאצין למשך 8 שבועות נוספים. 9 משתתפים אחרים השלימו את ההתערבות בסדר הפוך (8 שבועות נטילת פלסבו ו-8 שבועות נוספים של נטילת התוסף המשולב).
בתום ההתערבות לא נצפתה השפעה מובהקת סטטיסטית של התוסף על ריכוזי האינסולין, גלוקוז ופרופיל השומנים בפלסמה. עם זאת נצפתה ירידה מתונה ברמת הגלוקוז בצום, כולסטרול, LDL, טריגליצרידים וירידה במבחן 90 דקות לאחר העמסת גלוקוז, בקרב חולי סוכרת סוג 2.
במחקר פיילוט(131) אקראי ומבוקר פלסבו (1999) שנערך בקרב 20 נשים בעלות משקל עודף, נבדקה ההשפעה של תוסף המכיל תרכובת של כרום וניאצין על ירידה במשקל. כל הנשים קיבלו דיאטה לירידה במשקל עם צריכה קלורית מותאמת בשילוב עם פעילות גופנית במשך 60 דקות לאימון, שלושה אימונים בשבוע. 10 נשים קיבלו פלסבו 3 פעמים ביום למשך חודשיים, חודש ללא פלסבו וחודשיים נוספים של נטילת תוסף "Chromemate" המכיל ניאצין בשילוב עם 200 מק"ג כרום במינון של 3 טבליות ליום. 10 נשים אחרות השלימו את ההתערבות בסדר הפוך (נטילת "Chromemate" למשך חודשיים, חודש ללא נטילה וחודשיים נוספים של נטילת פלסבו.
בתום ההתערבות נמצא כי בקרב נשים שנטלו פלסבו תחילה, נצפתה ירידה זהה במשקל בתקופת נטילת הפלסבו ובתקופת נטילת התוסף המשולב, אך בזמן נטילת התוסף עיקר הירידה היתה במסת השומן כאשר מסת הגוף הרזה נשארה זהה.
8 מתוך 10 נשים השלימו את ההתערבות בקבוצה השנייה (נטילת התוסף המשולב תחילה). 7 נשים בקבוצה זו הדגימו ירידה גדולה יותר במשקל בתקופת נטילת הפלסבו ו-6 נשים הדגימו ירידה גדולה יותר במסת השומן. החוקרים שיערו כי הירידה במשקל ובמסת השומן בקבוצה זו, עשויה לנבוע מהיכולת של נטילת התוסף המשולב (מינון של 600 מק"ג כרום ליום במשך חודשיים) להשפיע לאורך זמן ולא כתוצאה מנטילת הפלסבו.
במחקר שנערך בקרב בע"ח(132) נמצא כי תוספת של 250 מק"ג/ק"ג כרום בשילוב עם ניאצין במינון של 100 מ"ג/ק"ג למשך 60 ימים, הובילה לירידה ברמות הכולסטרול הכללי וירידה ברמות השומנים בקרב חולדות עם היפרליפידמיה בהשוואה לחולדות בקבוצות הביקורת.
במחקר נוסף שנערך בקרב בע"ח(133) נמצא כי תוספת של 250 מק"ג/ק"ג כרום בשילוב עם ניאצין במינון של 100 מ"ג/ק"ג למשך 45 ימים הובילה לעלייה בפעילות PON (Paraoxonase - אנזים קשור ל-HDL, המסייע במניעת חמצונו של כולסטרול LDL) וירידה בפעילות GGT, ירידה ברמות PCC (protein carbonyl contents) בסרום, ירידה ברמות LPO (גורם מחמצן של ליפידים) ועלייה ברמות GSH (גלוטתיון) ברקמות הלב של חולדות עם היפרליפידמיה, בהשוואה לחולדות בקבוצות הביקורת. החוקרים הסיקו כי לטיפול משולב של ניאצין עם כרום עשויה להיות השפעה מגנה על רקמת הלב.
אָבץ
אין מניעה בשילוב תוסף ניאצין עם אבץ. במחקר קליני יחיד ובמחקר בבעלי חיים נמצא כי אבץ מגביר את ההמרה של טריפטופאן לניאצין.
במחקר קליני (1989) מבוקר(134) בדקו את ההשפעה של תוסף אבץ על ההמרה של טריפטופאן לניאצין בקרב 14 חולי פלגרה אלכוהוליסטים ובקרב 7 משתתפים ששימשו כביקורת. 14 משתתפים חולי פלגרה קיבלו דיאטה עם מחסור באבץ, טריפטופן וניאצין ו-7 משתתפים מתוכם קיבלו בנוסף אבץ סולפט פומי במינון של 220 מ"ג. לאחר 4 ו-7 ימי התערבות נצפתה עלייה משמעותית (p<0.01) ברמות האבץ בפלסמה ועלייה בריכוז (p<0.005) N-methylnicotinamide וN-methyl-2-pyridone-5-carboxamide (p<0.05) (מטבוליטים של ניאצין) בשתן, בקרב נבדקים שנטלו תוסף אבץ בהשוואה לקבוצות הביקורת, ממצא המעיד על העלאת רמות הניאצין.
כמו כן, במחקר שנערך בקרב בעלי חיים(135) נמצא כי בקרב עכברים שקיבלו דיאטה עם מחסור באבץ, ניאצין וויטמין B6, תוספת של אבץ לתזונה הובילה לעלייה בהפרשת המטבוליטים של ניאצין N-methylnicotinamide (p<0.05), N-methyl-2-pyridone-5-carboxamide(p<0.01) ו- 4-pyridoxic acid (p<0.01) בשתן.
SִAMe
ניתן לשלב ניאצין עם SAMe, אך יש לנקוט זהירות בשילוב זה.
בקרב חולדות, מינונים גבוהים של ניאצין (1000 מ"ג/ק"ג) גורמים להפרעה ברמת ה-SAMe בכבד(136). תיאורטית, נטילת SAMe עשויה לנטרל מחסור זה ולהפחית תופעות לוואי אפשריות של ניאצין.
מצד שני, במחקר קליני(137) מבוקר פלסבו (1988) שנערך בקרב 10 גברים חולים בתסמונת גילברט, נמצא כי זמן מחצית החיים של ניאצין בפלסמה ירד משמעותית לאחר עירוי של 800 מ"ג SAMe, אך לא לאחר עירוי של 200 מ"ג.
לא נערכו מחקרים אשר בדקו השפּעת נטילה פומית של SAMe על חילוף החומרים של ניאצין.
בטאִין
אין מניעה בשילוב תוסף ניאצין עם בטאין. השילוב עשוי להפחית את הפוטנציאל לרעילות כבדית הנגרמת לעתים עקב נטילת מינונים גבוהים של ניאצין.
על פי סקירה(138), נטילת מינונים גבוהים של ניאצין עלולה לגרום לרעילות כבדית ולפירוק מוגבר של קבוצות מתיל וביניהן SAMe (S-adenosylmethionine), בדומה לרעילות כבדית הנגרמת מאתנול, מטרטטוקסט וניאצינאמיד. בנוסף, ירידה ברמות SAMe עלולה לגרום לעלייה ברמות ההומוציסטאין בפלזמה ובהמשך לתנגודת לאינסולין. נטילה משולבת של בטאין עם ניאצין עשויה למנוע את הירידה ברמות הניאצין וה- SAMe וכך למנוע רעילות כבדית.
נוגדי חמצון (שילוב של וִיטמין C, וִיטמין E, בֵטא קרוטן וסֵלניום)
יש לנקוט זהירות בשילוב תוסף ניאצין עם נוגדי חמצון אלו. בשני מחקרים קליניים נמצא כי נוגדי חמצון אלו עיכבו את הפעילות של ניאצין ו-Simvastatin בהעלאת רמות HDL(2)-C.
עם זאת, טרם נערכו מחקרים הבודקים אם אינטראקציה שלילית זו נגרמת בעקבות אחד מנוגדי החמצון או השילוב של ארבעתם.
במחקר קליני(139) אקראי ומבוקר פלסבו (2001) שנערך בקרב 153 חולים עם טרשת עורקים, נבדקה ההשפעה של ניאצין בשילוב עם Simvastatin בלבד וניאצין בשילוב עם Simvastatin ונוגדי חמצון (ויטמין C, ויטמין E, בטא קרוטן וסלניום) על פרופיל השומנים והליפופרוטאינים בפלזמה.
המשתתפים חולקו לארבע קבוצות. 38 חולים נטלו 10-20 מ"ג Simvastatin ליום לפני השינה בשילוב עם ניאצין במינון של 2 גרם ביום, 40 חולים נטלו נוגדי חמצון במינון יומי של 25 מ"ג בטא קרוטן, 1000 מ"ג ויטמין C, 800 יחב"ל ויטמין E ו-100 מק"ג סלניום, 40 חולים נטלו Simvastatin + ניאצין + נוגדי חמצון ו-35 חולים קיבלו פלסבו. בתום 12 חודשי התערבות, נצפה שיפור מועט בפרופיל השומנים בקרב חולים שקיבלו נוגדי חמצון בלבד ובקבוצת הפלסבו. בנוסף נצפתה ירידה של 22% ברמות HDL(2)-C בקרב חולים שנטלו נוגדי חמצון בלבד p<0.01. שינויים משמעותיים יותר נצפו בקבוצות Simvastatin + ניאצין ו- Simvastatin+ ניאצין + נוגדי חמצון עם ירידה של 25% ו-26% ברמות הכולסטרול הכללי, ירידה של 41% ו-30% ברמות הטריגליצרידים וירידה של 34% ו-31% ברמות ה-LDL, בהתאמה p במחקר קליני אקראי כפול סמיות ומבוקר פלסבו (140) שנערך בקרב 160 נבדקים עם טרשת עורקים ומחלת לב כלילית, בדקו באופן דומה ובמינונים זהים למחקר הקודם את ההשפעה של ניאצין בשילוב עם Simvastatin בלבד וניאצין בשילוב עם Simvastatin ונוגדי חמצון (ויטמין C, ויטמין E, בטא קרוטן וסלניום) על פרופיל השומנים והתפתחות טרשת העורקים. כל הנבדקים חולקו לארבע קבוצות וקיבלו ניאצין + Simvastatin (38 נבדקים), ניאצין + Simvastatin + נוגדי חמצון: ויטמין C, ויטמין E, בטא קרוטן וסלניום (42 נבדקים), נוגדי חמצון (42 נבדקים) בלבד ופלסבו (38 נבדקים). בתום שלוש שנות התערבות, לא נצפו שינויים משמעותיים ברמות הממוצעות של HDL ו-LDL בקבוצת נוגדי החמצון והפלסבו. לעומת זאת נצפתה ירידה של 42% ברמות ה-LDL וירידה של 36% ברמות הכולסטרול הכללי בקבוצת ניאצין + Simvastatin ושינויים דומים נצפו בקבוצת ניאצין + Simvastatin + נוגדי חמצון. עם זאת, בקבוצת ניאצין + Simvastatin נצפתה עלייה של 26% ברמות HDL בהשוואה לעלייה של 18% בקבוצת ניאצין + Simvastatin + נוגדי חמצון p=0.05.
כמו כן, היצרות העורקים הממוצעת עלתה ב3.9% בקבוצת הפלסבו, ב-1.8% בקרב חולים שקיבלו נוגדי חמצון בלבד, ב-0.7% בקבוצת ניאצין + Simvastatin + נוגדי חמצון וב-0.4% בקבוצת ניאצין + Simvastatin. החוקרים הסיקו כי למרות ההשפעה הניכרת של נוגדי חמצון אלה על חמצון LDL ועל ההגנה מפני טרשת עורקים, אין הצדקה בנטילה משולבת של נוגדי חמצון אלה עם ניאצין ו- Simvastatin בעקבות ההשפעה המעכבת של נוגדי החמצון על העלאת רמות HDL(2)-C.
פיטוסטרוֹלים
אין מניעה בשילוב תוסף ניאצין עם פיטוסטרוֹלים. במחקר יחיד שנערך בקרב בעלי חיים נמצא כי פיטוסטרוֹלים עשויים להגביר את הפעילות של ניאצין בהורדת רמות שומנים בדם ובעיכוב התפתחות טרשת עורקים.
במחקר שנערך בקרב בע"ח(141) נבדקה ההשפעה של דיאטה עשירה בפיטוסטרוֹלים בשילוב עם ניאצין או Fenofibrate על שיפור פרופיל השומנים ומניעת טרשת עורקים. 8 עכברים קיבלו דיאטה עשירה בפיטוסטרוֹלים בלבד, 8 עכברים קיבלו דיאטה עשירה בפיטוסטרוֹלים בשילוב עם ניאצין, 8 עכברים קיבלו דיאטה עשירה בפיטוסטרוֹלים בשילוב עם Fenofibrate ו-7 עכברים שימשו כביקורת. בתום 14 שבועות, נמצא כי עכברים שקיבלו דיאטה עשירה בפיטוסטרוֹלים בשילוב עם ניאצין הדגימו עלייה של 150% ברמות ה-HDL וירידה של 22% ברמות הכולסטרול הכללי שנקשרה לירידה בגודל הרובד הטרשתי, בהשוואה לקבוצות הביקורת. לעומת זאת, בקרב עכברים שניזונו מדיאטה זהה בשילוב עם Fenofibrate נצפתה ירידה של 50% ברמות ה-HDL ועלייה של 50% ברמות הכולסטרול הכללי, בהשוואה לקבוצות הביקורת.
צמחי מרפא
צמחי מרפא נוגדי קרישה | צמחי מרפא להפחתת לַחץ דם | צמחי מרפא רעילים לכבד
צמחי מרפא נוגדי קרישה
יש לנקוט זהירות בשילוב צמחים בעלי פעילות נוגדת קרישה עם ניאצין. במידה והשילוב נדרש רצוי לנטר מדדי קרישת דם.
קיימים 3 דיווחי מקרה(96) אודות חולים עם מחלת לב כלילית ויתר שומנים בדם שפיתחו קואגלופתיה (דימומים), מחסור בגורמי קרישה ומחסור בחלבון בעקבות נטילת ניאצין בשחרור מושהה לצד אספירין. לפיכך באופן תיאורטי יש לנקוט זהירות בשילוב צמחים בעלי פעילות נוגדת קרישה עם ניאצין מחשש לפעילות נוגדת קרישה מוגברת.
טרם נערכו מחקרים קליניים הבודקים את יעילות ובטיחות השילוב של ניאצין עם צמחי מרפא.
צמחי מרפא בעלי פעילות נוגדת קרישה כוללים:
Achillea millefolium, Acorus calamus, Allium sativum, Andrographis paniculata, Angelica archangelica, Angelica sinensis, Apium graveolens, Arnica Montana, Barosma betulina, Artemisia vulgaris, Capsicum spp, Cinchona spp, Codonopsis pilosula, Cola spp, Commiphora mukul, Curcuma longa, Cynara scolymus, Elettaria cardamomum, Eleutherococcus senticosus, Filipendula ulmaria, Foeniculum vulgare, Ganoderma lucidum, Ginkgo biloba, Glycyrrhiza glabra , Leonurus heterophyllus, Matricaria recutita, Olea europaea, Panax ginseng, Paullinia cupana, Plantago spp, Polygonum multiflora, Poria cocos, Psoralea corylifolia, Rehmannia glutinosa, Rosmarinus officinalis, Salvia officinalis, Serenoa repens, Salix Alba, Salvia miltiorrhiza, Tabebuia impetiginosa, Tanacetum parthenium, Radix Taraxacum officinale, Zingiber officinalis
צמחים להורדת לַחץ דם
יש לנקוט זהירות בשילוב צמחים בעלי פעילות מפחיתת לחץ דם עם ניאצין. במידה והשילוב נדרש רצוי לנטר מדדי לחץ דם.
בסקירה(67) של מחקרים קליניים (2009) נמצא כי נטילת ניאצין גורמת להרחבת כלי דם ולהפחתת לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי בקרב חולים עם יתר לחץ דם. לפיכך, קיים חשש תיאורטי כי שילוב ניאצין עם צמחי מרפא מפחיתי לחץ דם עלול לגרום לתת לחץ דם. באם נדרש שילוב זה מומלץ לנטר את ערכי לחץ הדם.
טרם נערכו מחקרים קליניים הבודקים את יעילות ובטיחות השילוב של ניאצין עם צמחי מרפא.
צמחי מרפא בעלי פעילות מפחיתת לחץ דם כוללים:
Achillea millefolium, Allium sativum, Angelica sinensis, Apium graveolens, Andrographis paniculata, Camellia sinensis, Cimicifuga racemosa, Crataegus spp, Equisetum arvense, Elettaria cardamomum, Foeniculum vulgare, Grifola frondosa, Leonurus cardiaca, Leonurus heterophyllus, Nigella sativa, Olea europaea, Phellodendron amurense, Salvia miltiorrhiza, Folia Taraxacum officinale, Tilia spp, Tribulus terrestris, Folia Urtica spp., Valeriana officinalis, Viburnum spp, Zea mays.
צמחי מרפא בעלי פוטנציאל פגיעה בכבד
יש לנקוט זהירות בשילוב צמחים בעלי פוטנציאל רעילות לכבד עם ניאצין.
קיימים מספר דיווחי מקרה אודות התפתחות של רעילות כבדית הנגרמת מנטילת תוסף ניאצין ובייחוד מתוסף ניאצין בשחרור מושהה(58,142-147).
לפיכך תיאורטית יש לנקוט זהירות בשילוב תוסף ניאצין עם צמחים בעלי פוטנציאל לפגיעה בכבד.
צמחי מרפא בעלי פוטנציאל רעילות לכבד כוללים:
Bupleurum spp, Chelidonium majus, Cimicifuga racemosa, Ephedra sinica, Larrea tridentata, Polygonum multiflora, Poria cocos, Scutellaria baicalensis, Symphytum officinale, Xanthium strumarium
מחלות שונות - מומלץ לא לקחת תוסף ויטמין B3 בזמן מחלת כבד, כיב פפטי, אלכוהוליזם, סוכרת, הפרעות בקצב לב, מחלות מעי דלקתיות, מיגרנות ושיגדון1.
הריון - בזמן הריון מומלץ שלא לקחת תוסף ויטמין B3 בכמות העולה על 35 מ"ג ליום (מולטי ויטמין המיועד לנשים בהריון מכיל כ- 18 מ"ג).
הפרעות בקרישת הדם - מומלץ להיזהר ולפקח על נטילת תוסף ויטמין B3 באנשים הסובלים מבעיות קרישה או אנשים הנוטלים תרופות, צמחי מרפא או תוספי תזונה נוגדי קרישה1.
מחקרים על ויטמין B3:
מקורות כלליים לכל המידע מלבד התגובות ההדדיות
Stargrove M B, Treasure J, McKee D. L, Herb, Nutrient, and Drug Interactions, Elsevier, 2008. pp 281-305
www.naturaldatabase.com – Niacin. found at - http://naturaldatabase.therapeuticresearch.com/nd/Search.aspx?pt=100&id=924&ds=&name=Niacin+(NIACIN+AND+NIACINAMIDE+(VITAMIN+B3))&searchid=28102815&cs=nonmp&s=ND
אודי בר, יפה שיר-רז, "המדריך הישראלי השלם לתוספי תזונה", כתר ספרים, 2005
www. Naturalstandard.com – Niacin. found at - http://naturalstandard.com/databases/herbssupplements/niacin.asp
מוריי מייקל ט., פיז'ורנו ג'וזף א., "אנציקלופדיה לרפואה טבעית", אור-עם, 1995
NationalAcademy of Sciences. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board
DRI table for DRI tables for recommended dietary allowances (RDA). found at - http://www.iom.edu/Activities/Nutrition/SummaryDRIs/DRI-Tables.aspx
U.S. Institutes Of Health – Office Of Dietary Supplements – RDA tables. found at - http://ods.od.nih.gov/Health_Information/Dietary_Reference_Intakes.aspx
Patrick Holford, "Special Report: Supplements – Optimum Daily Allowances". found at - http://www.patrickholford.com/index.php/advice/betterhealtharticle/138/
מקורות פרטניים לתגובות הדדיות
