אומגה 3

המקורות הטובים ביותר לחומצות שומן חיוניות מסוג אומגה 3 הינם דגי מים קרים. 

קיימים מספר מקורות צמחיים אשר מכילים את חומצת השומן ALA אך הפיכתה לחומצות שומן EPA ו- DHA הינה מוגבלת (5-10%), תלויה ברמות תקינות של מגנזיום, אבץ וטסטוסטרון ובגנים מסוימים ולכן, בדרך כלל אינה מספקת את הכמויות הנדרשות לגוף.

מקורות מן הצומח: זרעי/שמן פשתן, שמן/אגוזי מלך, אגוזים אחרים ושקדים, מרווה, תרד, אצות, עלי ריג'לה. 

מקורות מן החי: בעיקר דגי ים (מי ים עמוקים, ים צפוני) כגון סרדינים, סלמון, הרינג (מטיאס), טונה, מקרל, פורל, הליבוט, סול. 

בשר בקר אשר ניזון מעשבים גם כן עשוי להכיל כמויות מסוימות של אומגה 3. כמו כן, קיימים מזונות כגון ביצים ומוצרי חלב אשר מועשרים בחומצות שומן חיוניות מסוג אומגה 3.

תפקידן של חומצות שומן חיוניות מסוג אומגה 3:

• חיוניות לבנייה תקינה של קרומי התאים ולשמירה על חדירותם וגמישותם.
• מפחיתות תנגודת לאינסולין.
• משמשות חומר מוצא לאיקוסנואידים.
• משמשות מקור לאנרגיה.
• מונעות היווצרות תהליכים דלקתיים.
• מעכבות היצמדות טסיות דם.
• מפחיתות רמות שומנים בדם ומונע חמצון של כולסטרול.
• חיוניות לתפקוד תקין של המוח ושל מערכות העצבים והחיסון.

 

תכונות נוספות של חומצות שומן חיוניות מסוג אומגה 3:

חומצות שומן חיוניות עלולות להיהרס בחום וחשיפה לאור ולכן חשוב לשמור תוספים של אומגה 3 במקום חשוך וקר.

 

גורמים לחוסר בחומצות שומן חיוניות מסוג אומגה 3:

• תזונה דלה בחומצות שומן חיוניות מהווה את הגורם העיקרי למחסור באומגה 3.

• אנשים אשר אינם צורכים מספיק מזונות המכילים אומגה 3 (מהצומח או מהחי), עלולים לסבול ממחסור בחומצות שומן חיוניות.

• אנשים הניזונים רק ממזונות מן הצומח תלויים בהפיכת חומצת השומן ALA לחומצות שומן EPA ו-DHA. לכן, בעיקר אצל אנשים צמחוניים או טבעונים קיים צורך להשלמה תזונתית של חומצות שומן חיוניות מסוג אומגה 3 בתוסף תזונה.

• מחסור במגנזיום, אבץ וטסטוסטרון או פגם גנטי מסוים עלול להפחית המרה זו ולגרום למחסור בחומצות שומן חיוניות.

 

הפרעות ותסמינים הנגרמים עקב חוסר בחומצות שומן חיוניות מסוג אומגה 3:

מחסור בחומצות שומן חיוניות עשוי להתבטא בהפרעות שונות במערכות בגוף ולכלול:

• מערכת לב וכלי דם – היווצרות קרישי דם, כיווץ לב לא תקין ועוד.
• מערכת העצבים – פגיעה בפעילות העצבית המתבטאת בהפרעות כגון דיכאון, מצבי רוח, חרדות, הפרעות קשב וריכוז, היפראקטיביות, אלצהיימר ועוד.
• מערכת רבייה – הפרעות בפוריות, תסמונת קדם וסתית, אי סדירות מחזור, כאבי מחזור ועוד.
• מערכת העור – הפרעות שונות כגון עור יבש, פצעי בגרות, פסוריאזיס, סבוריאה ועוד.
• שינויים במבנה התאים – חוסר גמישות של מעטפת התאים אשר עלולה לשבש את פעילות התאית וליצור הפרעות כגון תנגודת לאינסולין.
• תינוקות - תינוקות שלא הוזנו במהלך ההריון וההנקה בכמויות מספקות של חומצות שומן חיוניות ובעיקר DHA הינם בעלי סיכון מוגבר להפרעות בהתפתחות מערכת העצבים והמוח (כגון ראייה, הפרעות קוגניטיביות והתנהגותיות ועוד).

עודף של חומצות שומן חיוניות מסוג אומגה 3 (רעילות):

לא דווח על רעילות כתוצאה מנטילה מוגזמת של אומגה 3.

בעת נטילת תוסף של אומגה 3 עלולות להופיע תופעות לוואי כגון טעם לוואי של דגים העולה מן הקיבה, בחילות, צואה רכה ודימום קל מהאף.

גם צריכת כמויות גבוהות של חומצות שומן חיוניות (15 גרם ביום) לאורך זמן הינן תקינות. במקרה של עודף חומצות שומן הגוף מנצל אותן ליצירת אנרגיה.

קיים חשש לנוכחות מתכות רעילות בדגים ובתכשירי אומגה 3 המופקים מהם. בבדיקות שנערכו לתכשירים הנמכרים ביותר בישראל לא נמצאו רמות משמעותיות של מתכות רעילות.

בנוסף, קיים חשש סביר כי תוספים המופקים משמן דגים יגיעו למדפי החנויות כשהם כבר מחומצנים. לכן, רצוי לצרוך מוצרים מחברות אמינות בלבד^6,7.

בכל מקרה, רצוי להתייעץ עם איש מקצוע באשר לאיכות התוספים.

 

מינון יומי מומלץ של אומגה 3 על פי ה- (RDA (Recommended Daily Allowance:

לפי מסמך העמדה להמלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיווסקולריות (האיגוד הקרדיולוגי בישראל, 2015),

תוספי אומגה 3 הוכרו כ"בטוחים בדרך-כלל״ (GRAS) על-ידי ה-FDA, במינונים יומיים של עד 3 גרם (EPA+DHA).

להלן מינוני RDA בהתאם לגיל ומין⁸, לפי המכון אמריקני לרפואה (IOM):

 

ילדים:

0-12 חודשים: 0.5 גרם ביום.

1-3 שנים: 0.7 גרם ביום.

4-8 שנים: 0.9 גרם ביום.

 

גברים:

9-13 שנים: 1.2 גרם ביום.

14 שנים ומעלה: 1.6 גרם ביום.

 

נשים:

9-13 שנים: 1.0 גרם ביום.

14 שנים ומעלה: 1.1 גרם ביום.

בהריון: 1.4 גרם ביום.

בהנקה: 1.3 גרם ביום.

 

 

טווח מינון לטיפול בחוסר חומצות שומן חיוניות מסוג אומגה 3:

טווח המינון הטיפולי של אומגה 3 משתנה בהתאם למצבו של המטופל.

לדוגמא למניעה או טיפול במחלות לב וכלי דם יש ליטול 1 גרם אומגה 3 ביום ולטיפול ברמות שומנים גבוהות בדם יש ליטול 2-4 גרם ביום.

קיימת חשיבות גם ליחס בין EPA ל-DHA בכל כמוסה. היחס הנפוץ הינו 3:2 לטובת EPA.

המינון המרבי עומד על 54 מ"ג של EPA ביום לכל ק"ג ו- 36 מ"ג של DHA ביום לכל ק"ג.

המינון המירבי של ALA עומד על 1.3-3 גרם ליום ולעתים אף יותר מכך.

נטילת תוסף אומגה 3 משמשת למגוון רחב של מחלות, לדוגמא: הפרעות קשב וריכוז, דיכאון, שינויים במצב הרוח, אלצהיימר, דמנציה, פרקינסון, תסמונת קדם וסתית, אי פריון, כאבי מחזור, יתר לחץ דם, מחלות לב, עודף שומנים בדם, אלרגיות, אקנה, סבוריאה, אקזמה, פסוריאזיס, מחלות אוטואימוניות (חיסון עצמי) ועוד.

 

אזהרות וצעדי מנע

נטילה לפני/במקביל להליכים כירורגיים

יש לנקוט זהירות בעת נטילה בסמוך/במקביל להליכים כירורגיים.

בספרות מובעים חששות לגבי נטילת אומגה 3 בסמיכות להליכים כירורגיים עקב תכונותיה מדללות הדם אשר עלולות להגביר דימומים. חששות אלו הינם ברובם תיאורטיים.

בסקירה שיטתית, שנערכה בשנת 2017, נבדקה ההשפעה של תוספי שמן דגים על הסיכון לדימום בקרב משתתפים לקראת ניתוח. כפי שציינו, גם במחקר, החוקרים מסבירים כי שמן דגים עלול לעכב תהליכי אגרגרציה של טסיות הדם ובכך להגביר את הסיכון לדימום.

בסקירה נכללו רק מחקרים מבוקרים בהם 20 משתתפים לפחות; 32 מחקרים בדקו את ההשפעה של תוספי שמן דגים על הסיכון לדימום בקרב משתתפים בריאים ו-20 מחקרים בהם נכללו משתתפים העוברים ניתוח או הליך פולשני אחר. באופן כללי, נמצא כי תוספי שמן דגים הפחיתו תהליכי המוסטזיס (עצירת דימום באמצעות תהליכים פיזיולוגיים של קרישת דם וכיווץ כלי דם) בקרב משתתפים בריאים, אולם לא הגבירו את הסיכון לדימום במהלך או לאחר ניתוח.

על סמך ממצאים אלה החוקרים מסכמים כי לא נמצאה תמיכה לכך שיש להפסיק נטילת תוספי שמן דגים לפני ניתוח, אולם דרושים מחקרים נוספים בנושא. 

 

תגובות הדדיות - השפּעת גומלין (אינטראקציות) חיוביות עם אומגה 3:

• תרופות אנטי אפילפטיות – נטילה של אומגה 3 בעת טיפול בתרופות אנטי אפילפטיות המשמשות לטיפול באפילפסיה עשויה למנוע או להפחית התקפים ולחזק את המערכת החיסונית⁹.
• כימותרפיה – שילוב של תוסף אומגה 3 בעת טיפול בכימותרפיה עשוי לספק אנרגיה, למנוע מצבים דלקתיים ולהפחית תופעות לוואי נפוצות כגון אובדן מסת שריר ואובדן תיאבון ומשקל הנפוצים אצל חולי סרטן. 
  בנוסף, חומצות שומן חיוניות מסוג אומגה 3 עשויות להגן על תאי הגוף בפני נזקים חמצוניים, להפחית הרס רקמות, להפחית את התנגדות התאים הסרטניים לתרופות, להגביל התפשטות גרורות ולהפעיל את תאי מערכת החיסון כנגד התאים הסרטניים. שילוב של אומגה 3 נמצא יעיל בעיקר במקרים של סרטן השד, הערמונית, הלבלב, המעי הגס והכליה^10-12.
• ציקלוספורין (Cyclosporin) -  התרופה (Cyclosporin (Sandimmum, Deximune גורמת לדיכוי המערכת החיסונית ומשמשת לטיפול באנשים שעברו השתלות. התרופה עלולה לגרום לתופעת לוואי שונות כגון פגיעה במערכת העצבית, פגיעה בתפקוד הכליות, עלייה בלחץ הדם ועוד. תוסף של אומגה 3 בעת טיפול בציקלוספורין עשוי למנוע תופעות לוואי אלו ולהגן על הרקמות בפני נזקים חמצוניים אפשריים^13,14.
• סטטינים – שילוב של אומגה 3 ביחד עם תרופות ממשפחת הסטטינים המשמשות להורדת רמות שומנים וכולסטרול בדם עשוי להפחית את הסיכון למחלות לב וכלי דם ולסייע להפחתת רמות שומנים (ובעיקר טריגליצרידים) בדם. אומגה 3 עלול להעלות מעט את רמות הכולסטרול בדם אך הוא מסייע להפחתת שומנים (טריגליצרידים) בדם, מונע חמצון של כולסטרול, מעלה רמות של כולסטרול טוב (HDL), מונע היווצרות קרישי דם ומשפיע על קצב הלב^15,16.
• תרופות נוגדות דיכאון – אומגה 3 חיוני לתפקוד מוחי ועצבי תקין. שילוב של אומגה 3 בעת טיפול בתרופות נוגדות דיכאון ממשפחת ה- SSRI עשוי להגביר את היעילות בטיפולית בדיכאון^17,18. בסקירה שיטתית ומטה-אנליזה של מחקרים קליניים בהם נבדקה ההשפעה של תוספי תזונה כתמיכה לטיפול תרופתי בקרב נבדקים הסובלים מדיכאון, נצפתה הקלה בתסמיני הדיכאון בעקבות נטילה משולבת של אומגה 3 לצד תרופות נוגדות דיכאון²².
• סטרואידים – שילוב של אומגה 3 ביחד עם סטרואידים כגון סולפאסלאזין (Sulfasalazine) המשמשים לטיפול במחלות מעיים דלקתיות עשוי לסייע להפחתת הדלקתיות ולהורדת המינון התרופתי. עם זאת, דרושים מחקרים נוספים על מנת לאשש זאת^19,20. 

 

אינטראקציות שליליות לשימוש באומגה 3:

מוטב להשתמש בזהירות בנטילת תוסף של אומגה 3 במצבים הבאים:

נוגדי קרישה:

אספירין, אספירין בשחרור מושהה (Dipyridamole)
יש לנקוט זהירות בשילוב עם אספירין. יש לשים לב לסימני דימום מוגבר או שטפי דם תת עוריים.

קיים חשש תאורטי משילוב התרופה אספירין עם שמן כבד דג קוד או אומגה 3 בשל היותם נוגדי צימות טסיות. אין מחקרים קליניים בנושא. עם זאת, בסקר₍₂₃₎ שנערך בשנת 2016 בקרב 375 חולי סרטן, מבין 127 נבדקים (33.9%) שנטלו תוספים וצמחי מרפא בשילוב עם תרופות, ארבעה נבדקים דיווח על נטילת שמן כבד דג קוד וארבעה נוספים נטלו אומגה 3 במקביל לנטילת התרופה Aspirine. נבדק נוסף דיווח על נטילת אומגה 3 בשילוב עם התרופה Dipyridamole. לא נצפו השפעות שליליות בעקבות הנטילה.

 

פלויקס (Clopidogrel)
יש לנקוט זהירות בשימוש עם פלויקס.

קיים חשש תאורטי משילוב התרופה פלויקס עם שמן כבד דג קוד היות ששניהם נוגדי צימות טסיות. אין מחקרים קליניים בנושא. עם זאת, בסקר₍₂₃₎ שנערך בשנת 2016 בקרב 375 חולי סרטן, מבין 127 נבדקים (33.9%) שנטלו תוספים וצמחי מרפא בשילוב עם תרופות, ארבעה נבדקים דיווח על נטילת שמן כבד דג קוד במקביל לנטילת התרופה פלויקס. לא נצפו השפעות שליליות בעקבות הנטילה.

 

קומדין (Warfarin)
יש לנקוט זהירות בשימוש עם קומדין. רצוי לנטר את ערכי המדד INR ולוודא הימצאותו בטווח התקין.

קיים חשש תאורטי משילוב התרופה קומדין עם שמן כבד דג קוד או שמן דגים בשל יכולתם להאריך את זמן הדימום (להעלות ערכי INR). אין מחקרים קליניים בנושא. עם זאת, בסקר(23) שנערך בשנת 2016 בקרב 375 חולי סרטן, מבין 127 נבדקים (33.9%) שנטלו תוספים וצמחי מרפא בשילוב עם תרופות, נבדק אחד דיווח על נטילת שמן כבד דג קוד ונבדק נוסף נטל שמן דגים במקביל לנטילת התרופה קומדין. לא נצפו השפעות שליליות בעקבות הנטילה, ייתכן שהודות לניטור מדדי הקרישה.

 

Heparin, Dalteparin
יש לנקוט זהירות בשימוש עם הפארין והפארין במשקל מולקולרי נמוך (Dalteparin).

קיים חשש תאורטי משילוב התרופה הפארין עם שמן כבד דג קוד ותוסף EPA, היות שהפארין הוא נוֹגד קְרישה ושמן כבד קוד ו-EPA הנם נוגדי צימות טסיות ומאריכים את זמן הדימום (מעלים ערכי INR). אין מחקרים קליניים בנושא. עם זאת, בסקר₍₂₃₎ שנערך בשנת 2016 בקרב 375 חולי סרטן, מבין 127 נבדקים (33.9%) שנטלו תוספים וצמחי מרפא בשילוב עם תרופות, נבדק אחד דיווח על נטילת שמן כבד דג קוד במקביל לנטילת התרופה הפארין ונבדק נוסף נטל תוסף EPA בשילוב עם התרופה Dalteparin. לא נצפו השפעות שליליות בעקבות הנטילה, אך המטופלים ערכו ניטור קבוע של מדדי הקרישה.

 

סטטינים (Simvastatin, Atrovastatin, Rosuvastatin)
ניתו לשלב אומגה 3 עם תרופות אלו. בסקר₍₂₃₎ שנערך בשנת 2016 בקרב 375 חולי סרטן, מבין 127 נבדקים (33.9%) שנטלו תוספים וצמחי מרפא בשילוב עם תרופות, שלושה נבדקים דווחו על נטילת Simvastatin, שני מטופלים דיווחו על נטילת Atrovastatin ומטופל אחד דיווח על נטילת Rosuvastatin בשילוב עם שמן כבד דג קוד. בנוסף, שני מטופלים דיווחו על נטילת Simvastatin בשילוב עם שמן דגים. לא נצפו השפעות שליליות בעקבות הנטילה. 

 

הריון והנקה

אומגה 3 נחשבת בטוחה לשימוש בהריון והנקה.

סקירה משנת 2008 בחנה את העדות המדעית לתפקידן של חומצות שומן רב בלתי רוויות ארוכות שרשרת וחומצות שומן מסוג DHA ו-ARA

בהזנת תינוקות ובהתפתחותם. על פי ארגונים כמו האיגוד העולמי לרפואת טרום לידה והאקדמיה לתזונה והמוסד לבריאות הילד,

על העובר והולד לקבל את חומצות השומן הארוכות בכמויות המספיקות לתמיכה אופטימלית בהתפתחות קוגניטיבית וויזואלית.

צריכה של שמנים עשירים באומגה 3 במהלך ההריון מפחיתים את הסיכון ללידה מוקדמת.

על נשים בהריון ומניקות לצרוך לפחות 200 מ"ג DHA ביום.

אם הנקה אינה אפשרית, מומלץ להאכיל את התינוק בפורמולות המכילות רמות DHA של בין 0.2 ל- 0.5 אחוז מכלל משקל השומן

ובכמות מינימלית של ARA השווה ל-DHA. יש להמשיך לספק חומצות שומן רב בלתי רוויות ארוכות לאחר חצי השנה הראשונה לחיים²¹.

 

מחקרים על אומגה 3:

 

כללי | השפעה על מערכת הלב וכלי הדם | מערכת העצבים, תפקוד קוגניטיבי ובריאות הנפש | עור | מאזן שומנים וסוכר | גידולים סרטניים | ראייה

מקורות:

 

מקורות כלליים

 

 

Stargrove M B, Treasure J, McKee D. L, Herb, Nutrient, and Drug Interactions, Elsevier, 2008. pp 783-806.

www.naturaldatabase.com – Omega 3. found at - http://naturaldatabase.therapeuticresearch.com/nd/Search.aspx?cs=NONMP&s=ND&pt=100&id=993&ds=&name=Omega+3+(FISH+OIL)&searchid=30853101

אודי בר, יפה שיר-רז, "המדריך הישראלי השלם לתוספי תזונה", כתר ספרים, 2005

www. Naturalstandard.com – Omega 3. found at - http://naturalstandard.com/databases/herbssupplements/fishoil.asp

מוריי מייקל ט., פיז'ורנו ג'וזף א., "אנציקלופדיה לרפואה טבעית", אור-עם, 1995

U.S. Institutes Of Health – Office Of Dietary Supplements – RDA tables. found at - http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/calcium.html

.National Academy of Sciences. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board
DRI table for DRI tables for recommended dietary allowances (RDA). found at -  http://www.iom.edu/Activities/Nutrition/SummaryDRIs/DRI-Tables.aspx

Patrick Holford, "Special Report: Supplements – Optimum Daily Allowances". found at - http://www.patrickholford.com/index.php/advice/betterhealtharticle/138

 

מקורות פרטניים

1. Stark, A.H., Crawford, M.A. & Reifen, R. Update on alpha-linolenic acid. Nutr Rev 66, 326-32 (2008).
2. Barcelo-Coblijn, G. & Murphy, E.J. Alpha-linolenic acid and its conversion to longer chain n-3 fatty acids: benefits for human health and a role in maintaining tissue n-3 fatty acid levels. Prog Lipid Res 48, 355-74 (2009).
3. Brookes KJ, Chen W, Xu X, Taylor E, Asherson P., "Association of fatty acid desaturase genes with attention-deficit/hyperactivity disorder," Biol Psychiatry, vol. 60, no. 10, pp. 1053-61, 7 August 2006.
4. Umhau, J.C. et al. Imaging incorporation of circulating docosahexaenoic acid into the human brain using positron emission tomography. J Lipid Res 50, 1259-68 (2009).
5. Burdge GC, Wootton SA. Conversion of alpha-linolenic acid to eicosapentaenoic, docosapentaenoic and docosahexaenoic acids in young women. Br J Nutr. 2002 Oct;88(4):411-20. 
6. Opperman M, Marais de W, Spinnler Benade AJ. Analysis of omega-3 fatty acid content of South African fish oil supplements. Cardiovasc J Afr. 2011. Nov-Dec;22(6):324-9. 
7. Albert BB, Derraik JG, Cameron-Smith D, Hofman PL, Tumanov S, Villas-Boas SG,Garg ML, Cutfield WS. Fish oil supplements in New Zealand are highly oxidised and do not meet label content of n-3 PUFA. Sci Rep. 2015 Jan 21;5:7928. 
8. Diatery reference intake for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acid, cholesterol, protein, and amino acids. The national academies press Washington D.C. (2002/2005).
9. Yuen AW, Sander JW, Fluegel D et al. Omega-3 fatty acid supplementation in patients with chronic epilepsy: a randomized trial. Epilepsy Behav 2005;7:253-258.
10. Barber MD. Cancer cachexia and its treatment with fish-oil-enriched nutritional supplementation. Nutrition 2001;17:751-755.
11. Tisdale MJ. Inhibition of lipolysis and muscle protein degradation by EPA in cancer cachexia. Nutrition 1996;12:S31-S33.
12. Mantovani G, Maccio A, Madeddu C et al. A Phase II study with antioxidants, both in the diet and supplemented, pharmaconutritional support, progestagen, and anti-cyclooxygenase-2 showing efficacy and safety in patients with cancer-related anorexia/cachexia and oxidative stress. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:1030-1034.
13. Homan van der Heide JJ, Bilo HJ, Tegzess AM, Donker AJ. The effects of dietary supplementation with fish oil on renal function in cyclosporine-treated renal transplant recipients. Transplantation 1990;49:523-527.
14. Homan van der Heide JJ, Bilo HJ, Donker AJ et al. The effects of dietary supplementation with fish oil on renal function and the course of early postoperative rejection episodes in cyclosporine-treated renal transplant recipients. Transplantation 1992;54:257-263.
15. Nakamura N, Hamazaki T, Ohta M et al. Joint effects of HMG-CoA reductase inhibitors and eicosapentaenoic acids on serum lipid profile and plasma fatty acid concentrations in patients with hyperlipidemia. Int J Clin Lab Res 1999;29:22-25.
16. Yokoyama M, Origasa H. Effects of eicosapentaenoic acid on cardiovascular events in Japanese patients with hypercholesterolemia: rationale, design, and baseline characteristics of the Japan EPA Lipid Intervention Study (JELIS). Am Heart J 2003;146:613-620.
17. Nemets B, Stahl Z, Belmaker RH. Addition of omega-3 fatty acid to maintenance medication treatment for recurrent unipolar depressive disorder. Am J Psychiatry 2002;159:477-479.
18. Marangell LB, Martinez JM, Zboyan HA et al. A double-blind, placebo-controlled study of the omega-3 fatty acid docosahexaenoic acid in the treatment of major depression. Am J Psychiatry 2003;160:996-998.
19. Belluzzi A. Polyunsaturated fatty acids (n-3 PUFAs) and inflammatory bowel disease (IBD): pathogenesis and treatment. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2004;8:225-229.
20. Hawthorne AB, Daneshmend TK, Hawkey CJ et al. Treatment of ulcerative colitis with fish oil supplementation: a prospective 12 month randomised controlled trial. Gut 1992;33:922-928.
21. Koletzko B, Lien E, Agostoni C, Böhles H, Campoy C, Cetin I, Decsi T, Dudenhausen JW, Dupont C, Forsyth S, Hoesli I, Holzgreve W, Lapillonne A, Putet G, Secher NJ, Symonds M, Szajewska H, Willatts P, Uauy R; World Association of Perinatal Medicine Dietary Guidelines Working Group. The roles of long-chain polyunsaturated fatty acids in pregnancy, lactation and infancy: review of current knowledge and consensus recommendations. J Perinat Med. 2008;36(1):5-14.
22. Sarris J, Murphy J, Mischoulon D, Papakostas GI, Fava M, Berk M, Ng CH. Adjunctive Nutraceuticals for Depression: A Systematic Review and Meta-Analyses. Am J Psychiatry. 2016 Apr 26:appiajp201615091228. [Epub ahead of print]
23. Alsanad SM, Howard RL, Williamson EM. An assessment of the impact of herb-drug combinations used by cancer patients. BMC Complement Altern Med. 2016 Oct 18;16(1):393