פתיחת תפריט נגישות
גישה מהירה לדף הבית

ויטמין A (רטינול)

עודכן בתאריך 13/12/2018
כללי | מקורות | תפקידים | תכונות | ספיגה והפרשה | גורמים לחוסר | תסמיני חוסר | עודף | ODA | RDA | מינונים | אינטראקציות חיוביות | אינטראקציות שליליות | התוויות נגד | מחקרים

 

כללי

ויטמין A הינו ויטמין מסיס שומן אשר נמצא בצורתו הטבעית במזונות מן החי (רטינול) אך הגוף יכול לייצרו גם מבטא קרוטן המגיע דרך מזונות מן הצומח. לויטמין תפקידים רבים בגוף והוא חיוני בעיקר לשמירה על בריאות העיניים, העור, תפקוד תקין של מערכת החיסון ושלמות התאים הריריים בגוף. בנוסף, משמש הויטמין כנוֹגד חִמצון כנגד רדיקלים חופשיים בגוף.

מרבית הויטמין (70-90%) המגיע מן המזון נספג בצורה יעילה ומהירה יחסית (2-6 שעות) ונאגר בכבד וברקמות שומניות. חוסר של הויטמין הינו נדיר שכן קיימים מזונות רבים המכילים אותו, עם זאת, בשל היותו מסיס בשומן כל הפרעה במשק השומנים בגוף או הפרעות ספיגה למיניהן עלולות לפגום בספיגתו, העברתו ואגירתו של הויטמין ולגרום לחוסר המתבטא בתסמינים שונים הקשורים לעור, מערכת החיסון, הראיה ועוד. עודף של הויטמין נדיר אך עלול להיגרם עקב צריכה מופרזת של הויטמין ולגרום להפרעות שונות במערכת החיסון, הרבייה, העור ועוד.


מקורות תזונתיים לויטמין A:

 מקורות מן הצומח (בצורת בטא קרוטן): כל הירקות והפירות בעלי צבע צהוב וכתום(גזר, דלעת, בטטה, תפוזים, מנגו, משמש, מלון ועוד) וירקות ירוקים כהים (פטרוזיליה, פלפלים, ברוקולי, תרד, כרוב).

 מקורות מן החי (בצורת רטינול): בשר בקר (בעיקר כבד), עוף (בעיקר כבד), שמן דגים, חלמון ביצה ומוצרי חלב (בעיקר חמאה).


תפקידו של ויטמין A:

  • בעל תפקיד משמעותי בשמירה על תקינות העיניים והראייה.
  • חיוני לתפקוד תקין של מערכת החיסון – בעל תפקיד עיקרי בחלוקת תאי הדם הלבנים (תאי מערכת החיסון) ושומר על שלמות התאים הריריים (תאי האפיתל) ברקמות הגוף (עור, דרכי שתן, מעיים, ריאות) המשמשים כקו הגנה ראשוני בפני כניסת מזהמים.

  • חיוני לייצור תקין של תאי עור, מונע התקרנות של תאי העור ושומר על רכות וגמישות של העור.

  • משמש כנוֹגד חִמצון חזק אשר מגן על תאי הגוף בפני רדיקלים חופשיים.

  • מסייע בתהליך הייצור של הורמוני מין (אסטרוגן וטסטוסטרון).

  • רכיב חיוני ביצירת חומצות גרעין (DNA ו-RNA שהן תרכובות אורגניות המכילות את החומר התורשתי).

  • חיוני לייצור תקין של כדוריות דם אדומות במח העצם.

  • חיוני לתהליך יצירת ההמוגלובין ומסייע לברזל לעבור ממאגריו אל תאי הדם.


תכונות נוספות של ויטמין A:

  • הויטמין הראשון שבודד ולכן קיבל את הכינוי ויטמין A.

  • מסיס בשומן.

  • רגיש לאור ומתחמצן בקלות.

  • נהרס בייבוש או טיגון מזונות.

  • מצוי במזון מן החי בשלוש צורות – רטינול, רטיניל וחומצה רטינואית.

  • מצוי במזון מן הצומח בצורת קרוטנואידים אשר עוברים בגוף התמרה לרטינול. קיימים מאות סוגים של קרוטנואידים אך רק כ- 10% מהם יכולים לעבור התמרה לויטמין A ובטא קרוטן הינו בעל היעילות הגבוהה ביותר.
  • קיים בנגזרות שונות (כגון חומצה רטינואית או איזוטרטינואין) בתכשירים רפואיים המשמשים לטיפול בבעיות עור כגון אקנה ופסוריאזיס.
     

ספיגה והפרשה של ויטמין A:

ויטמין A מגיע מהמזון בשתי צורות עיקריות: האחת רטינול (Preformed vitamin A/retinol) המגיעה ממזונות מן החי והופכת בגוף לרטינאל או חומצה רטינואית והשנייה קרוטנואידים (Provitamin A carotenoid) כגון בטא קרוטן, אלפא קרוטן, גאמא קרוטן וקריפטוקסנטין, ההופכים בגוף לרטינול. קיימים מאות סוגים של קרוטנואידים אך רק כ- 10% מהם יכולים לעבור המרה לויטמין A ובטא קרוטן הינו בעל היעילות הגבוהה ביותר.

תהליך הספיגה של ויטמין A מתבצע במעיים בנוכחות הפרשות חומצות מרה, מיצי קיבה, אנזימי לבלב ושומנים ונמשך בין 2-6 שעות. רטינול נספג בצורה יעילה יותר מבטא קרוטן כאשר רובו מגיע במזון מן החי בצורת רטיניל אסטר (Retinyl esters) ובעיקר רטיניל פאלמיטאט (Retinyl palmitate) החודר לתוך מיצלות (מולקולות שומניות) הנספגות אל תאי האפיתל ומשם נדחס לתוך כילומיקרונים (רכיבים אשר תפקידם להוביל שומנים מהמעיים דרך זרם הדם אל הכבד) המעבירים אותו דרך זרם הדם אל הכבד.

לעומת זאת, בטא קרוטן המגיע ממזונות מן הצומח מגיע אל המעי שם עובר התמרה לרטינול וחודר לתוך מיצלות אשר נספגות לתאי האפיתל. בתאי האפיתל עובר בטא קרוטן המרה לצורות פעילות של ויטמין A (רטיניל פאלמיטאט) ורק לאחר מכן נדחס לתוך כילומיקרונים המעבירים אותו דרך זרם הדם אל הכבד. 

כ- 90% מן הויטמין המגיע מן המזון נספגים בגוף ונאגרים בעיקר בכבד (60-90%) אך גם בכליות ובריאות. ויטמין A נאגר בכבד בצורת רטיניל אסטר ובטא קרוטן נאגר גם ברקמות שומניות. כאשר קיים צורך בויטמין עוברות צורות אלו התמרה לרטינול המועבר באמצעות חלבון נשא (RBP (Retinol Binding Protein אל רקמות הגוף השונות.

תוצרי פירוק של הויטמין מופרשים דרך מלחי מרה או דרך מערכת השתן. עודפים של המינרל הנוצרים בצריכה מוגברת של הויטמין יכולים להיות מופרשים דרך הצואה בהתאם לספיגה והפרשה של מלחי מרה.


גורמים לחוסר בויטמין A:

  • תזונה דלה בחלבונים ושומנים – ויטמין A הינו מסיס בשומן ולכן תזונה דלה בשומנים וחלבונים עלולה לגרום לחוסר בו.
  • מחלות מערכת העיכול – ספיגה, העברה ואגירה של ויטמין A תלויה בנוכחות שומנים ובתפקוד תקין של מערכת העיכול ולכן כל הפרעה במערכת העיכול (כגון חוסר באנזימי עיכול, חוסר ביצירת מלחי מרה או הפרשתם למעי, שלשול כרוני, צליאק, מחלות מעי דלקתיות, סיסטיק פיברוזיס וניתוח להסרת חלקים מהמעי) עלולה לגרום לחסר בויטמין.
  • הפרעות בכבד – הפרעות בכבד (כגון שחמת כבד) עלולות לגרום להפרעות בספיגה, אגירה וחילוף החומרים של ויטמין A.
  • הפרעות בתפקוד לבלב- הפרעות בתפקוד הלבלב (כמו בסוכרת או דלקת של הלבלב) גורמות להפרשה לא תקינה של אנזימי עיכול אשר הכרחיים לתהליך הפירוק והספיגה של ויטמין A.
  • צמחונות – אנשים הניזונים מתזונה צמחונית בלבד עלולים לפתח חוסר בויטמין A אשר נספג בצורה יעילה יותר ממזונות מן החי.
  • אלכוהול – מפחית את מאגר ויטמין A בכבד.
  • תת פעילות בלוטת התריס – תת פעילות של בלוטת התריס עלולה לשבש את חילוף החומרים של שומנים ולהפחית את הספיגה של ויטמין A.


תסמינים הנגרמים עקב חוסר בויטמין A:

  • הפרעות בעיניים – חוסר בויטמין גורם להפרעות בעיניים כגון רגישות מוגברת לאור, עיוורון לילה, יובש מוגבר בקרנית ולחמית העין (Xerophthalmia), דלקות בעיניים ונפיחות של העפעפיים.

  • הפרעות בעור - חוסר בויטמין גורם להפרעות ביצירת תאי עור ולהפרעות כגון עור יבש ומחוספס, ציפורניים שבירות, קשקשת, אקנה, ויטיליגו (הופעת כתמים לבנים על העור) ועוד.
  • חולשה של מערכת החיסון חוסר בויטמין מפריע לחלוקה תקינה של תאי דם לבנים (תאי מערכת החיסון) וגורם לליקויים בשלמות התאים הריריים. לכן, חוסר בו מעלה את השכיחות לזיהומים בעיקר בריאות ובדרכי השתן.
  • הפרעות במערכת העיכול – חוסר בויטמין עלול לגרום להפרעות במערכת העיכול כגון שלשולים וחוסר תיאבון.
  • הפרעות במערכת הרבייה – הויטמין משתתף בייצור של הורמוני מין (אסטרוגן וטסטוסטרון) ולכן חוסר בו עלול לגרום לבעיות פריון.
  • הפרעות בגדילה והתפתחות – הויטמין חיוני בתהליך התמיינות תאי הגוף ולכן חוסר בו עלול לגרום להתפתחות עוברית לקויה, הפרעות ראייה אצל יילודים ועיכוב בגדילה. כמו כן עלולה להיווצר התפתחות לא תקינה של עצמות ושיניים שכן הויטמין מסייע במניעה של בריחת סידן. 

 

עודף של ויטמין A (רעילות):

רעילות של ויטמין A הינה נדירה ויכולה להתבטא בשתי צורות: חריפה וכרונית.
רעילות חריפה עלולה להיגרם עקב צריכה מוגברת הגבוהה מ- 25,000 יחב"ל (כ- 7,500 מק"ג) ביום בטווח זמן קצר וכוללת תסמינים כגון כאבי ראש בצקת מוחית (אצל יילודים), חום גבוה, הקאות, בחילות, סחרחורות, הפרעות בראייה, התקלפות של העור ועוד.
רעילות כרונית או עודף של ויטמין A יכולה להיווצר עקב צריכה של מעל ל- 4000 יחב"ל ביום (1200 מק"ג) למשך תקופה ממושכת ולכלול תסמינים כגון ירידה בצפיפות מסת העצם, עייפות, תשישות, ישנוניות, התקרחות, עור יבש ומגורה, אנורקסיה, עלייה ברמות השומנים בדם, לחץ תוך גולגולתי, הפרעות בתפקודי כבד ועוד.
אצל אנשים הסובלים מהפרעות בתפקודי כבד ואלכוהוליסטים גם 20,000 יחב"ל ליום (6000 מק"ג) עלולים לגרום לרעילות. אצל ילדים רעילות יכולה להופיע גם ממינון של 1,500 יחב"ל ליום (450 מק"ג).עודף של בטא קרוטן יכול להתבטא גם בגוון צהבהב-כתמתם של העור, תופעה הנעלמת בהפחתת צריכת קרוטנואידים.


מינון יומי מומלץ של ויטמין A לפי ה-RDA (RECOMMENDED DAILY ALLOWANCE):

  • מלידה ועד גיל 6 חודשים – 400 מק"ג.
  • מגיל 6 חודשים ועד שנה – 500 מק"ג.
  • גילאים 1-3 שנים – 300 מק"ג.
  • גילאים 4-8 שנים – 400 מק"ג.
  • גילאים 9-13 שנים – 600 מק"ג.
  • גברים בגילאים 14 ומעלה – 900 מק"ג.
  • נשים בגילאים 14 ומעלה – 700 מק"ג.
  • נשים בהריון – 750-770 מק"ג.
  • נשים מניקות – 1200-1300 מק"ג.

 

מינון יומי מומלץ של ויטמין A לפי ה-(ODA (OPTIMAL DAILY ALLOWANCE:

חוסר של ויטמין A אינו שכיח שכן הויטמין נאגר ברקמות השומניות ובכבד.

עם זאת, במידת הצורך ניתן ליטול ויטמין A בצורות שונות כתוסף אך מומלץ לעשות זאת תחת פיקוח רפואי או כל גורם מקצועי אחר.
כאשר קיים מחסור בויטמין ניתן ליטול תוסף במינון יומי של 5,000-20,000 יחב"ל ליום (1500-6000 מק"ג) למשך תקופה קצרה (שבוע עד שבועיים) אשר לרוב נחשב כבטוח.

עם זאת, שימוש כרוני העולה על מינונים אלו עלול לגרום לתסמיני רעילות.

טווח מינון לטיפול בחוסר ויטמין A:

ויטמין A בכמויות העולות על המינון היומי המומלץ צריך להיעשות תחת פיקוח רפואי על מנת למנוע רעילות.

  • מניעת קטרקט – נמצא כי מינון של 3,000 יחב"ל ליום עשוי למנוע קטרקט אצל אנשים הסובלים מחוסר בויטמין A .
  • ניתוח להסרת קרנית – נמצא כי מינון של 25,000 יחב"ל ליום של ויטמין A בצורת רטיניל פלימטאט ביחד עם ויטמין E במינון של 230 מ"ג ביום למשך 30 יום עשויים לסייע בשיקום התאים לאחר ניתוח להסרת הקרנית.
  • איידס – מינון של 40,000 יחב"ל ליום עשוי לשפר את תפקוד מערכת החיסון אצל חולי איידס.
  • חצבת – אצל ילדים אשר סובלים מחצבת ונמצאו עם חוסר בויטמין A, מינון של 100,000 יחב"ל ליום אצל ילדים מתחת לגיל שנה ומינון של 200,000 יחב"ל ליום באופן חד פעמי שלאחריו ניתנת מנה נוספת לאחר 24 שעות ומנה נוספת לאחר 4 שבועות עשוי להפחית את משך המחלה, למזער את הסיכון לסיבוכים ולמנוע תמותה.
  • אבעבועות רוח – מינון של 200,000 יחב"ל באופן חד פעמי עלול לקצר את משך המחלה ולזרז את החלמת הפצעים.
  • סיסטיק פיברוזיס מינון של 5,000-10,000 יחב"ל ביום עשוי למנוע חוסרים אצל אנשים הסובלים מספיגה לקויה עקב סיסטיק פיברוזיס.
  • לויקופניה – מינון של 150,000 יחב"ל של בטא קרוטן, פעמיים בשבוע למשך 6 חודשים עשוי להגביר את הסיכוי לעצירה של המחלה (רמיסיה).
  • דימום וסתי מוגבר מינון של 50,000 יחב"ל ביום למשך 15 ימים נמצא כמסייע להפחתת דימום אצל נשים הסובלות מדימום וסתי מוגבר.
  • החלמה לאחר ניתוח – לא קיימים מחקרים על בני אדם אך תחת פיקוח רפואי ניתן לתת מינון של 25,000 יחב"ל לפני ניתוח ו- 4 שבועות לאחר הניתוח על מנת לסייע לריפוי תקין של רקמות הגוף.
  • אקנה טיפול באקנה בויטמין A בצורתו הטבעית במינון של 300,000 יחב"ל לנשים ו- 400,000-500,000 יחב"ל לגברים נמצא כמסייע לריפוי אקנה. עם זאת, מינונים אלו הינם רעילים ובנוסף נמצא כי האקנה לרוב חוזר לאחר כמה חודשים. לרוב, הטיפול באקנה נעשה באמצעות תכשירים המכילים ויטמין A מלאכותי אשר אינו גורם לרעילות ויעיל לאורך זמן.
  • תת פעילות בלוטת התריס מינון של 5,000-10,000 יחב"ל ביום על מנת למנוע חוסרים של ויטמין A אשר עלולים להיווצר עקב ההפרעה בחילוף החומרים וההמרה של בטא קרוטן לויטמין A אצל אנשים הסובלים מתת פעילות של בלוטת התריס. 

תגובות הדדיות- השפּעת גומלין (אינטראקציות) חיוביות עם ויטמין A:

  • ברזל – חוסר בויטמין A עלול להחמיר אנמיה על רקע חוסר בברזל. נמצא כי נטילה של ויטמין A ביחד עם ברזל משפרת את הטיפול בסוג זה של אנמיה2.

  • אבץ – אבץ חיוני לייצור של החלבון הנשא של ויטמין (A (RBP ומשמש תפקיד חשוב בחילוף החומרים, בספיגה, בהמרה ובהעברה של ויטמין A בגוף3.
  • תרופות נוגדות חומצה – שילוב של ויטמין A ביחד עם תרופות נוגדות חומצה המשמשות כחלק מטיפול בכיבי קיבה נמצא כמזרז את ריפוי הכיבים4. דוגמאות לתרופות נוגדות חומצה - Ranitidine (Zantac,Zanidex) ,Famotidine (Famo,Gastro) ,Omeprazole (Omeprazole,Losec) ,Lantoprazole (Lanton).


תגובות הדדיות- השפּעת גומלין (אינטראקציות) שליליות עם ויטמין A:

  • ויטמין D וסידן – נטילה ממושכת של ויטמין A עלולה לגרום לאובדן מסת עצם. לכן, בעת נטילת ויטמין A מומלץ ליטול סידן וויטמין D המסייעים לבניית עצמות1.
  • ויטמין E –  נטילה מוגברת של ויטמין E עלולה להפריע לספיגה של ויטמין A1.
  • תרופות קושרות חומצות מרה – נטילה ממושכת של תרופות קושרות מרה כגון Colestyramine  (Questran) ,Colistin (Coliracin) ו- (Colestipol (Colestid המשמשות להורדת שומנים וכולסטרול בדם עלולה להפחית את הספיגה של ויטמין A כמו גם ויטמינים מסיסי שומן נוספים D,E,K)5-6).
  • נגזרות מלאכותיות של ויטמין A  נטילת נגזרות מלאכותיות של ויטמין A כגון:
    Isotretinoin (Roaccutane, Curatane) אשר משמשות לטיפול באקנה וולגריס חריפה עלולה לגרום לעלייה ברמות של ויטמין A אנדוגני. לכן, על מנת להימנע מרעילות מומלץ שלא ליטול תוסף של ויטמין A או תוספים המכילים את הויטמין בעת טיפול בתרופות מסוג זה1,7.
  • גלולות למניעת הריון – נטילה ממושכת של גלולות למניעת הריון כגון:
    Gestodene- Estrogen (Gynera, Minulet, Meliane, Harmonet, Emily) עלולה להפחית רמות של קרוטנואידים ולהעלות רמות של ויטמין A בדם. מומלץ לבצע מעקב אחר רמות של ויטמין A בעת נטילת תרופות אלו8.
  • קולכיצין (Colchicine) – נטילה ממושכת של (Colchicine (Colchicine תרופה המופקת מצמח המרפא סתוונית משמשת להפגת כאבים במקרים חריפים של שיגדון, עלולה לפגוע בספיגה של ויטמין A ובהמרתו לרטינול בכבד9.
  • סטרואידים – במחקרים שנעשו על בעלי חיים נמצא כי נטילה ממושכת של סטרואידים כגון:
    Prednisolone (Danalone),  Prednisone (Prednisone) ו- (Dexamethasone (Dexacort עלולה לגרום לירידה ברמות ויטמין A בדם וברקמות הכבד והריאות10-11.
  • אנטיביוטיקה ממשפחת הטטרציקלינים – שילוב של ויטמין A ובעיקר נגזרות מלאכותיות של ויטמין A (כמו בטיפול באקנה וולגריס) ביחד עם תרופות אנטיביוטיות ממשפחת ההטרציקלינים כגון:
    (Doxycycline (DoxylinDoxi), Tetracycline (Tetracycline ו- (Minocycline (Minocin עלול לגרום לתסמיני רעילות כגון לחץ תוך גולגלתי, כאבי ראש, הפרעות עצביות, הפרעות בראיה ועוד1,12.


התוויות נגד לשימוש בויטמין A:

מומלץ שלא ליטול תוסף של ויטמין A או להגביר את צריכתו במזון אצל אנשים אשר נוטלים תרופות הגורמות להשפעה רעילה על הכבד, אצל אנשים הסובלים מהפרעות בתפקודי כבד ואצל אנשים אשר צורכים אלכוהול בכמויות מוגברות.


מחקרים על ויטמין A:

 

בחלק זה תמצאו סקירות מחקרים על אבץ  למידע השלם למנויים
 

מקורות:

 

מקורות כלליים לכל המידע מלבד התגובות ההדדיות 

 

Stargrove M B, Treasure J, McKee D. L, Herb, Nutrient, and Drug Interactions, Elsevier, 2008. pp 235-252.

www.naturaldatabase.com – Vitamin A. found at - http://naturaldatabase.therapeuticresearch.com/nd/Search.aspx?pt=100&id=964&ds=&name=VITAMIN+A&searchid=29341805&cs=nonmp&s=ND

אודי בר, יפה שיר-רז, "המדריך הישראלי השלם לתוספי תזונה", כתר ספרים, 2005

www. Naturalstandard.com – Vitamin A. found at - http://naturalstandard.com/databases/herbssupplements/vitamina.asp

מוריי מייקל ט., פיז'ורנו ג'וזף א., "אנציקלופדיה לרפואה טבעית", אור-עם, 1995

National Academy of Sciences. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board
DRI table for DRI tables for recommended dietary allowances (RDA). found at -  http://www.iom.edu/Activities/Nutrition/SummaryDRIs/DRI-Tables.aspx

U.S. Institutes Of Health – Office Of Dietary Supplements – RDA tables. found at - http://ods.od.nih.gov/Health_Information/Dietary_Reference_Intakes.aspx

Patrick Holford, "Special Report: Supplements – Optimum Daily Allowances". found at - http://www.patrickholford.com/index.php/advice/betterhealtharticle/138/

 

מקורות פרטניים לתגובות הדדיות

 

  1. Stargrove M B, Treasure J, McKee D. L, Herb, Nutrient, and Drug Interactions, Elsevier, 2008. pp 235-252.

  2. Mejia LA, Chew F. Hematological effect of supplementing anemic children with vitamin A alone and in combination with iron. Am J Clin Nutr 1988;48:595-600.
  3. Christian P, West KP Jr. Interactions between zinc and vitamin A: an update. Am J Clin Nutr 1998;68:435S-441S.
  4. Patty I, Benedek S, Deak G et al. Cytoprotective effect of vitamin A and its clinical importance in the treatment of patients with chronic gastric ulcer. Int J Tissue React 1983;5:301-307.
  5. West RJ, Lloyd JK. The effect of cholestyramine on intestinal absorption. Gut 1975;16:93-98.
  6. Probstfield JL, Lin TL, Peters J, Hunninghake DB. Carotenoids and vitamin A: the effect of hypocholesterolemic agents on serum levels. Metabolism 1985;34:88-91.
  7. Rollman O, Vahlquist A. Oral isotretinoin (13-cis-retinoic acid) therapy in severe acne: drug and vitamin A concentrations in serum and skin. J Invest Dermatol 1986;86:384-389.
  8. Horwitt MK, Harvey CC, Dahm CH Jr. Relationship between levels of blood lipids, vitamins C, A, and E, serum copper compounds, and urinary excretions of tryptophan metabolites in women taking oral contraceptive therapy. Am J Clin Nutr 1975;28:403-412.
  9. Race TF, Paes IC, Faloon WW. Intestinal malabsorption induced by oral colchicine: comparison with neomycin and cathartic agents. Am J Med Sci 1970;259:32-41.
  10. Atukorala TM, Basu TK, Dickerson JW. Effect of corticosterone on the plasma and tissue concentrations of vitamin A in rats. Ann Nutr Metab 1981;25:234-238.
  11. Georgieff MK, Radmer WJ, Sowell AL et al. The effect of glucocorticosteroids on serum, liver, and lung vitamin A and retinyl ester concentrations. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991;13:376-382.
  12. Marcus R, Coulston AM. Fat-soluble vitamins, vitamin A, K, and E. Goodman & Gillman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics. 9th ed; New York: McGraw-Hill; 1996.

 




דוגמא לדף מידע מלא

לרכישת מנוי  |  כניסת מנויים

חזרה לתחילת העמוד

חזרה לעמוד הקודם